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Antiarythmiques de classe 1

Antiarythmiques de classe 1

Après avoir introduit l'utilité des traitements antiarythmiques, nous allons parler dans cet article des médicaments antiarythmiques de classe I selon la classification de Vaughan-Williams.

Ceux-ci représentent les bloqueurs des canaux sodiques. Ces médicaments dépriment la phase 0 de la dépolarisation par l’inhibition de l’entrée de sodium dans la cellule. Ceci conduit à un allongement du potentiel d’action et de la repolarisation (sauf classe Ib) et donc à un élargissement des QRS sur l’ECG. On constate également une diminution de la vitesse de propagation du potentiel d’action (effet chronotrope négatif), ainsi qu’un allongement des périodes réfractaires (permettant de bloquer les circuits de réentrée).

On distingue 3 sous-groupes :

  1. Quinidine, procaïnamide, disopyramide
  2. Lidocaïne, mexiletine, iphénylhydantoïne
  3. Flécaïnide, propafénone, cibenzoline
Antiarythmiques de classe 1
Mécanismes d'action des antiarythmiques de classe 1

Indications et contre-indications

Ces médicaments sont donc généralement indiqués dans le traitement et la prévention des troubles du rythme supra-ventriculaire et ventriculaire.En particulier, les antiarythmiques de classe Ic (Flécaïne surtout) inhibent les circuits de réentrée (micro-réentrées surtout lors de la FA), ce qui leur confère une grande efficacité dans la cardioversion médicamenteuse lors d’une fibrillation atriale sur cœur sain ou pour le maintien d’un rythme sinusal dans la FA sur cœur sain également. La Flécaïne est également efficace dans les phénomènes de macro-réentrées comme le flutter atrial, mais son utilisation doit se faire avec prudence.

Les contre-indications de ces médicaments doivent être respectées, notamment en cas de QRS larges, bloc de branche complet, cardiopathie ischémique, dysfonction systolique VG.

Flécaïne

La Flécaïne est un agent antiarythmique particulièrement intéressant pour obtenir une cardioversion médicamenteuse lors d’une fibrillation atriale, à condition que le patient présente un cœur sain sous-jacent.

Ce médicament est formellement contre-indiqué en cas de coronaropathie, d’hypotension artérielle, d’insuffisance rénale et de syndrome de Brugada. Il existe un risque d’aggravation du trouble du rythme, en particulier en cas d’insuffisance rénale ou de dyskaliémie au moment de l’administration.

Le traitement doit débuter par une dose de charge de 1 à 2 mg/kg en IV sur au moins 10 minutes. Toutefois, il ne faut pas dépasser 1 mg/kg si le patient est âgé, à risque d’insuffisance cardiaque ou DFG < 30ml/min. En pratique, on l’administre sous la forme de 150 mg dans 100 mL de G5% sur 15 minutes et on stoppe la perfusion dès réduction du trouble rythmique.

Ensuite, un traitement d’entretien par voie IV (0,02 mg/kg/min sur 1h) ou PO (100 mg x 2/j) prend le relai de la dose de charge.

Outre la toxicité pulmonaire immuno-allergique, on peut observer habituellement un allongement du QT et un élargissement des QRS. Attention, ce médicament peut est être responsable de la survenue de troubles du rythme et/ou de troubles conductifs graves.

Lidocaïne

Les indications de la Lidocaïne concernent les troubles du rythme ventriculaire graves, survenant dans un contexte de cardiopathie ischémique aigue.

Ce médicament est contre-indiqué en cas de porphyrie aiguë, d’épilepsie non-contrôlée et de trouble de conduction auriculo-ventriculaire. Sa posologie doit être diminuée de moitié en cas d’insuffisance hépatique.

Ce traitement s’administre sous la forme d’une dose de charge initiale à une posologie de 1 à 1,5 mg/kg en IVD, éventuellement complété par une demi-dose en cas de persistance de la tachycardie ventriculaire après 5 à 10 minutes. Ceci doit être relayé par un entretien au pousse seringue électrique à la posologie de 1,5 à 4 mg/min. Attention toutefois à ne pas dépasser la dose maximale de 3 mg/kg/h.

Les effets toxiques de la Lidocaïne sont ceux des anesthésiques locaux, principalement cardiaques et neurologiques. Ce risque est accru en cas de co-administration d’Amiodarone, de béta-bloquants ou de Cimétidine puisqu’ils augmentent la concentration sérique de Lidocaïne. Les autres effets indésirables étant plus rares, avec notamment des troubles respiratoires (tachypnée puis apnée) et des méthémoglobinémies (chez les nouveau-nés surtout).

Intoxication aux antiarythmiques classe I

En cas d’intoxication à ces médicaments, les conséquences peuvent être gravissimes de part leurs effets inotropes négatifs et vasodilatateurs pouvant entraîner un état de choc cardiogénique et vasoplégique, nécessitant parfois une assistance cardio-circulatoire (ECMO). On constate également une augmentation des seuils de détection des sondes de pacemakers ou de défibrillateurs automatiques implantables, induisant une inefficacité de la stimulation. De plus, on remarque une dépression du nœud sinusal (dysfonction sinusale). Enfin, on pourra observer des troubles du rythmes ventriculaires réfractaires avec inefficacité de la cardioversion électrique.

Bradycardie sinusale sous Flécaïne
ECG d'une bradycardie sinusale sous Flécaïne

Sur l’ECG typique ci-dessus, on peut remarquer une bradycardie sinusale correspondant à la dysfonction sinusale induite par l’antiarythmique de classe Ic. On voit également l’aspect de QRS particulier en V1 / V2, avec sus-décalage du point J. Cet aspect en dôme est « Brugada-like », ressemblant à un syndrome de Brugada de type 1. Ceci correspond en réalité au niveau cellulaire à un blocage massif des canaux sodium.

Flécaine et Pacemaker
ECG d'une intoxication à la Flécaïne chez un patient porteur de Pacemaker

Sur cet ECG, les spikes signent la présence d’un stimulateur cardiaque. On remarque que derrière ces spikes, atriaux et ventriculaires, il n’y a pas de complexes ni atrial (pas d’onde P), ni ventriculaire (pas de QRS). On est donc face à une intoxication à la Flécaïne qui induit une inefficacité totale des sondes de pacemakers.

Tachycardie ventriculaire sous Flécaïne
ECG d'une intoxication à la Flécaïne entraînant une tachycardie ventriculaire

Cet ECG représente le stade ultime des intoxications aux antiarythmiques de classe Ic, avec de nouveau la présence d’un pacemaker visible par la présence de spikes atriaux et ventriculaires survenant de manière inadaptée et totalement inefficaces. On voit donc une tachycardie à QRS extrêmement larges (plus large qu’une tachycardie ventriculaire), typique de l’intoxication massive à la Flécaïne, dont le retentissement hémodynamique doit être majeur avec un patient nécessitant une assistance cardio-circulatoire en urgence.

Gestion péri-opératoire

Leur arrêt péri-opératoire expose au risque du trouble rythmique.

Leur maintien expose à une altération de la contractilité myocardique, à la survenue de trouble de la conduction avec bradycardie sévère, bloc sino-auriculaire et bloc auriculo-ventriculaire, et à la survenue de torsades de pointes par effet pro-arythmique.

Les experts recommandent d’interrompre 24h avant une intervention chirurgicale programmée, un traitement oral par anti-arythmiques de classe I prescrit en prévention primaire de la fibrillation auriculaire. Le traitement oral sera à reprendre dès le lendemain de l’intervention.

Un autre article concernant les médicaments antiarythmiques de classe 2 est disponible sur le blog !