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Antiarythmiques de classe 3

Antiarythmiques de classe 3

Les médicaments antiarythmiques sont divisés en plusieurs catégories selon la classification de Vaughan-Williams. Les médicaments de la classe III représente les bloqueurs des canaux potassiques, agissant lors de la phase 3 du potentiel d’action en inhibant la sortie du potassium de la cellule. Ceci est donc responsable d’un allongement de la repolarisation.

D’un point de vue thérapeutique, ces médicaments bloquent les réentrées et allongent les périodes réfractaires, ce qui permet de réduire les troubles du rythme et donc maintenir un rythme sinusal. Ils possèdent une bonne efficacité dans les troubles du rythme supraventriculaires (fibrillation atriale, flutter). Ils possèdent en outre un effet antiarythmique ventriculaire (surtout pour le Sotalol), en particulier dans les tachycardies ventriculaires récidivantes des patients ayant une dysplasie arythmogène du ventricule droit.

En revanche, il faut noter leur principal effet secondaire qui est l’allongement du QT, pouvant dégénérer en torsade de pointe.

Torsade de pointe
Torsade de pointe après administration d'Amiodarone

On distingue 2 principaux médicaments dans cette classe : l’Amiodarone et le Sotalol.

Amiodarione (Cordarone®)

L’Amiodarone possède en plus une action modérée sur les canaux sodium et calcium. Il s’agit actuellement de l’agent antiarythmique le plus utilisé en Anesthésie-Réanimation.

L’Amiodarone est un agent veinotoxique. Ainsi, son administration devrait se faire idéalement sur voie veineuse centrale, sinon dans l’urgence sur voie veineuse périphérique de bon calibre après dilution.

Du fait de son grand volume de distribution, une dose de charge est indispensable, comprise entre 5 et 7 mg/kg (environ 300 mg), administrée soit en bolus rapide en cas de situation menaçante (FV / TV), soit en 30 minutes en cas de trouble du rythme non-menaçant.

Eventuellement, ce bolus pourra être renouvelé à demi-dose en cas de trouble du rythme persistant.

A noter que l’Amiodarone s’administre à la même posologie par voie IV ou intra-osseuse.

La dose de charge sera relayée par un traitement d’entretien dont la posologie oscille entre 0 et 1 mg/min (10 à 20 mg/kg/j), en faisant attention à ne pas dépasser une posologie maximale par 24h de 1200 à 1800 mg. Une fois que la dose totale cumulée atteint 10 g, un relai par voie orale est possible, à la posologie de 200 à 400 mg.

Même si cette molécule est considérée comme sûre d’utilisation en Anesthésie-Réanimation, il ne faut pas méconnaître ses effets indésirables, liés en particulier à son métabolite principal : le déséthylamiodarone, infiltrant presque tous les tissus de l’organisme.

On peut noter des risques :

  • Cardiaques : torsade de pointe par allongement du QT (surtout si associations médicamenteuses)
  • Dysthyroïdie : hyperthryoïdie (arrêter l’Amiodarone et rechercher une pathologie thyroïdienne sous-jacente) et hypothyroïdie (poursuivre Amiodarone et introduire traitement substitutif). Toutefois, une perturbation du bilan thyroïdien est tout à fait normal au cours des 3 premiers mois de traitement.
  • Hépatite aiguë médicamenteuse
  • Toxicité pulmonaire : PID, fibrose, SDRA
  • Cutanée : photosensibilité, toxidermie
  • Oculaire : dépôts cornéens, neuropathie optique

L’arrêt d’un traitement chronique par Amiodarone expose donc au risque de récidive du trouble rythmique mais il est peu probable en pratique en raison de sa demi-vie d’élimination longue.

En revanche, son maintien peut entraîner un collapsus et/ou une bradycardie sévère lors de l’induction et en cas de surdosage on peut constater une bradycardie sinusale importante ou un bloc sino-auriculaire et/ou auriculo-ventriculaire. A noter que des torsades de pointes par effet pro-arythmique sont possibles.

Ainsi, concernant sa gestion péri-opératoire, les experts recommandent de poursuivre la Cordarone® sans interruption jusqu’au matin de l‘intervention et de reprendre le traitement oral dès le lendemain.

Sotalol

Le Sotalol est un traitement anti-arythmique dont l’initiation est plus rare dans le cadre de l’Anesthésie-Réanimation. Il possède également un effet bétabloquant associé.

En plus des contre-indications communes aux bétabloquants, ce médicament est contre-indiqué en cas d’allongement du QT, de torsades de pointe, de DFG < 10 mL/min.

Le Sotalol est disponible uniquement per os en France, avec une posologie initiale de 80 mg/jour en 1 à 2 prises. Puis, adaptée en fonction de l’effet thérapeutique recherché par pallier de 80 mg/j tous les 2 à 3 jours. Attention cependant à bien adapter la posologie à la fonction rénale.

Comme tous bétabloquants, l’arrêt brutal du Sotalol expose à un effet rebond susceptible de provoquer une mort subite ou un trouble du rythme ventriculaire grave, en particulier chez le coronarien. Le Sotalol peut également provoquer des torsades de pointe par effet pro-arythmique de façon dose-dépendante, en particulier chez les patients présentant un allongement du QT, une hypokaliémie ou une hypomagnésémie.

Concernant sa gestion péri-opératoire, les experts recommandent de ne pas interrompre brutalement le Sotalol avant une intervention chirurgicale, en raison du risque de troubles du rythme graves, d’infarctus du myocarde et de mort subite chez les patients coronariens et des bénéfices liés à leur utilisation au cours de la période péri-opératoire.

Le traitement oral sera à reprendre dès le lendemain de l’intervention.

Après avoir vu les antiarythmiques de classe III, je vous propose un article concernant les médicaments de la classe 4.