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Autres médicaments antiarythmiques

Autres médicaments antiarythmiques

Lorsqu'un patient présente un trouble du rythme cardiaque, il peut être intéressant d'instaurer un traitement anti-arythmique. Certains de ces traitements sont catégorisés selon la classification de Vaughan-Williams, comme nous l'avons vu dans les articles précédents, alors que d'autres non. Dans cet article, nous verrons donc les autres médicaments antiarythmiques.

Digitaliques

Les digitaliques, comme la Digoxine, sont des inhibiteurs de la pompe Na+/K+ ATPase membranaire. Leur action entraîne une accumulation de sodium dans les myocytes, une augmentation des échanges Na+/Ca2+ et donc une augmentation du calcium intracellulaire. Ces médicaments sont donc également inotropes positifs.

Les digitaliques permettent une diminution de la conduction nodale atrio-ventriculaire et une diminution des périodes réfractaires au niveau du faisceau de His et du réseau de Purkinje aux posologies importantes, avec possibilité d’automatismes anormaux et donc de troubles du rythme ventriculaires graves.

Les digitaliques réduisent l’activité neuro-hormonale avec diminution du tonus sympathique et augmentation de la réponse baroréflexe carotidienne aux variations de pression. Dans l’insuffisance cardiaque, on pense qu’il existe une sensibilité diminuée de ces barorécepteurs, mais qui est restaurée par l’inhibition de l’ATPase de ceux-ci. Cette réduction du tonus sympathique représente sans doute une part importante de l’action des digitaliques.

Indications et contre-indications

Par la diminution de la conduction atrio-ventriculaire, ils permettent le ralentissement de la fréquence cardiaque en cas de tachycardie supra-ventriculaire et sont donc principalement utilisés lors de fibrillation auriculaire persistante ou permanente dans un but de contrôle de fréquence cardiaque.

Aux concentrations thérapeutiques, c’est l’augmentation du tonus vagal et la diminution du tonus adrénergique qui entraînent une diminution de l’automaticité (action chronotrope négative), une diminution de la conduction auriculo-ventriculaire (action dromotrope négative). Il n’y a pas d’effet antiarythmique direct. C’est, en fait, le ralentissement de la fréquence ventriculaire qui permet d’améliorer la tolérance hémodynamique.

En revanche, ils sont contre-indiqués en cas de pré-excitation, de présence d’un faisceau accessoire ou d’un syndrome de Wolf-Parkinson-White.

Posologie

La Digoxine s’administre sous forme d’une dose initiale de 0,25 à 0,5 mg IVD toutes les 4 à 8h jusqu’à obtention de l’effet attendu, sans dépasser une dose totale de 1 mg. Ensuite, la dose d’entretien s’effectue à une posologie dépendante de la fonction rénale du patient (0,25 mg/j si DFG normal).

Le dosage de la digoxinémie n’est pas systématique mais elle est réservée aux situations où l’effet est insuffisant ou en cas d’insuffisance rénale. Ce dosage doit être effectué après 1 semaine de traitement en situation d’équilibre.

Toxicité

L’index thérapeutique de ces molécules est étroit et de nombreuses interférences médicamenteuses existent. L’intoxication digitalique se manifeste par une augmentation de l’excitabilité ventriculaire. De plus, on constate des troubles digestifs précoces, des troubles de vision, des modifications psychiatriques ou encore une thrombopénie. En revanche, il faut savoir que sur l’ECG, la cupule digitalique (aspect de sous-ST diffus dans l’ensemble des territoires, associé à un QT court) n’est pas un signe de surdosage mais un signe d’imprégnation.

Cupule digitalique

Enfin, il faut savoir que plusieurs facteurs aggravent la toxicité, comme :

  • Hypokaliémie : augmente la toxicité myocardique et favorise les troubles du rythme ventriculaire
  • Hypercalcémie : favorise la survenue de troubles du rythme ventriculaire

Gestion péri-opératoire

La Digoxine n’est donc plus un traitement de première intention de l’insuffisance cardiaque. Elle est encore prescrite pour ralentir la réponse ventriculaire dans les tachyarythmies supraventriculaires en cas de dysfonction systolique associée. Dans cette indication, la conduite à tenir consiste à maintenir la Digoxine jusqu’à l’intervention mais ne doit pas être administrée le matin lors de la prémédication. De plus, du fait de sa demi-vie longue, il n’y a pas d’urgence à une reprise post-opératoire précoce.

Adénosine (Striadyne® ou Krénosin®)

L’Adénosine triphosphate (Striadyne®) ou l’Adénosine diphosphate (Krénosin®), a un effet vagomimétique puissant permettant le blocage du nœud atrio-ventriculaire.

Il s’agit du traitement de première intention des tachycardies jonctionnelles. En revanche, il est contre-indiqué en cas d’asthme/BPCO, d’HTA, de BAV de hauts degrés non-appareillés ou de maladie de l’oreillette non-appareillée. Il faut également s’affranchir de la présence d’un faisceau accessoire (en raison du risque d’évolution vers un trouble rythmique ventriculaire grave), d’un allongement de l’espace QT.

Elle peut également être utilisée à but diagnostique, en bloquant le NAV lors des troubles du rythmes d’origine atriale, permettant de diminuer le nombre de QRS sur l’ECG de surface et ainsi démasquer l’activité atriale :

Striadyne et activité atriale

Il faut veiller à injecter le produit dans une veine de bon calibre et de flusher la tubulure juste après son injection. De plus, il est habituel d’avoir à portée de main une seringue d’Atropine pour antagoniser ses effets bradycardisants en cas de mauvaise tolérance.

Ce médicament s’administre par bolus IV de 10 mg, éventuellement augmenté à 20 mg si l’effet est insuffisant, sans nécessité d’administrer de doses ultérieures ni de traitement d’entretien.

Sulfate de Magnésium

Le Sulfate de Magnésium est un agent bien connu pour son utilisation lors de toxémie gravidique, mais il garde certaines indications pour des troubles du rythme cardiaques.

Le Sulfate de Magnésium est théoriquement contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG < 30) afin d’éviter tout risque de surdosage, mais celle-ci doit rester relative dans le contexte de l’urgence.

La dose initiale est un bolus de 2 g par voie IV lente, relayé par une dose d’entretien de 3 à 20 mg/min (0,5 à 1 g/h) en IV continue au pousse-seringue électrique. Cette dose d’entretien sera réduite de moitié en cas d’insuffisance rénale.

Il faut connaître les signes de surdosage mineurs comme une douleur au point d’injection ou une vasodilatation avec sensation de chaleur. En revanche certains sont plus graves et donc susceptibles d’arrêter précocement le traitement comme l’inhibition des réflexes rotuliens (effet curare-like), somnolence, dysarthrie, paralysie musculaire, arrêt respiratoire puis cardiaque. Dans cette situation, la prise en charge en urgence consiste en l’administration de gluconate de calcium (1 g en IV), diurèse forcée, réhydratation, voire épuration extra-rénale si insuffisance rénale.

Voilà, cette série d'articles sur les médicaments antiarythmiques touche à sa fin ! Que pensez-vous de ce format d'articles ? N'hésitez pas à poster vos avis dans les commentaires en dessous de chaque article !