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Etat de choc anaphylactique

Etat de choc anaphylactique
Cet article est plutôt orienté pour une prise en charge de l'état de choc anaphylactique au bloc opératoire et concerne principalement les Médecins Anesthésistes-Réanimateurs. En revanche, il peut être un bon complément d'informations pour réviser l'item 328 des ECN contenu dans les livres référentiels rédigés par les Collèges des enseignants.

L’anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité immédiate sévère, intéressant le système respiratoire et/ou cardiovasculaire, s’accompagnant le plus souvent de signes cutanés et/ou digestifs. Elle survient habituellement dans la demi-heure suivant l’exposition à l’allergène, mais peut parfois survenir jusqu’à 2 heures après. Elle peut être subdivisée en réaction allergique (médiée par les IgE, IgG ou complexes immuns) ou non-allergique.

Epidémiologie

Si l’on s’intéresse à la fréquence des réactions en fonction des allergènes incriminés, on observe que les curares représentent le produit le plus fréquemment en cause : principalement le Rocuronium (Esméron®) et le Suxaméthonium (Célocurine®). En revanche, le Cisatracurium (Nimbex®) est celui le moins incriminé. Il faut savoir que les réactions croisées sont fréquentes et imprévisibles, justifiant des examens complémentaires allergologiques avant toutes réutilisation de curares.

Les antibiotiques sont désormais la 2e cause d’accident allergique au bloc opératoire, avec une forte proportion de céphalosporines.

Les colorants sont en 3e position, notamment le bleu patenté en particulier.

Toutefois, le nombre de réaction au latex est en nette régression grâce à l’efficacité des mesures de prévention et à une utilisation d’un latex de meilleure qualité. Il existe peu de réactions aux désinfectant cutanés mais celles impliquant la Chlorexidine augmentent en fréquence. Enfin, le risque lié aux anesthésiques locaux est extrêmement faible.

Lorsque la réaction est rapidement identifiée et le traitement mis en œuvre sans délai, l’évolution est le plus souvent favorable. Cependant, il existe des formes authentiquement résistantes à l’Adrénaline et la mortalité du choc anaphylactique en France est estimé à environ 5%.

Différents facteurs associés à la mortalité ont été identifiés :

  • Sexe masculin
  • Contexte d’urgence
  • Antécédent cardiovasculaire, notamment d’hypertension
  • Traitement par bêta-bloquant

Diagnostic clinique

Le diagnostic de l’anaphylaxie est un diagnostic clinique qui n’est pas toujours facile. Les signes cliniques peuvent survenir à tout moment, mais habituellement dans les minutes suivantes après l’exposition à l’agent responsable.

L’un des signes précoces est représenté par l’effondrement de l’EtCO2.

symptômes de l'allergie
Les symptômes de l'anaphylaxie

Les signes cardiovasculaires sont souvent les premiers signes observés. Les signes respiratoires sont fréquents. Les signes cutanés peuvent être absents ou retardés après restauration de l’hémodynamique : ils ne doivent donc pas faire éliminer le diagnostic. Les signes digestifs sont rarement rapportés.

Les signes d’alerte les plus fréquents sont :

  • Absence de pouls
  • Erythème
  • Difficulté de ventilation
  • Désaturation
  • Baisse inexpliquée de l’EtCO2

Les difficultés diagnostiques sont inhérentes à l’importance des diagnostics différentiels :

diagnostics différentiels de l'allergie
Diagnostics différentiels de l'anaphylaxie

Prise en charge au bloc opératoire

Le traitement du choc anaphylactique repose en premier lieu sur l’arrêt du contact avec les allergènes potentiels. Ensuite, le traitement doit comprendre l’administration rapide d’Adrénaline à doses titrées et de solutés de remplissage vasculaire.

Le traitement doit être adapté à la gravité des réactions observées, selon la classification de Ring & Messmer :

  1. Grade 1 : signes cutanés seulement
  2. Grade 2 : réaction systémique sans mise en jeu du pronostic vital, comme une réaction cutanée, hypotension artérielle, tachycardie, toux ou trouble de la ventilation mécanique, etc.
  3. Grade 3 : réaction systémique sévère mettant en jeu le pronostic vital, tels qu’un collapsus cardiovasculaire, tachycardie/bradycardie, arythmie, bronchospasme sévère, etc.
  4. Grade 4 : arrêt cardio-respiratoire

En cas de grade 1, il n’est pas indiqué d’administrer de l’Adrénaline ou un remplissage vasculaire. Des antihistaminiques sont souvent proposés dans la littérature.

En cas de grade 2, l’administration d’Adrénaline à doses titrées se fait par des bolus de 10 à 20 µg toutes les 1 à 2 minutes, associés à un remplissage rapide par cristalloïdes.

En cas de grade 3, les doses d’Adrénaline sont augmentées à 100-200 µg et répétés jusqu’à l’obtention d’une hémodynamique adaptée. De la même manière, les cristalloïdes doivent être administrés rapidement par des bolus titrés de l’ordre de 500 cc. Lorsque la dose dépasse les 30 mL/kg, on pourra alors recourir à l’administration de colloïdes.

En cas de grade 4, les principes de réanimation de l’arrêt cardiaque doivent être mis en œuvre.

Au décours de la réaction, il est habituellement recommandé d’administrer un corticoïde afin de limiter le risque de réaction récurrente.

Lors d’une enquête s’intéressant aux formes cliniques graves ayant conduites au décès, on peut constater que les anesthésistes français administrent rapidement l’Adrénaline. En revanche, l’apport de solutés de remplissage est très insuffisant au regard de ce qui est recommandé.

Traitements adjuvants

En cas de mauvaise réponse au traitement, différents traitements adjuvants peuvent être essayés.

Le bronchospasme est habituellement traité efficacement par la simple injection d’Adrénaline. Le recours à des bronchodilatateurs, comme le Salbutamol en spray, est rarement nécessaire. Toutefois, son utilisation en intraveineuse est contre-indiquée tant que l’hémodynamique n’est pas rétablie.

Des cas cliniques ont été rapportés montrant l’efficacité de la Vasopressine. Toutefois, celle-ci ne semble pas apporter d’amélioration sur l’hémodynamique, en particulier sur la perfusion cérébrale.

Le Glucagon a été également proposé dans de nombreuses recommandations, en particulier chez les patients traités par bêta-bloquants.

Plus récemment, l’utilisation du bleu de méthylène à dose unique de 1,5 mg/kg comme adjuvant à l’Adrénaline peut être proposé dans les formes résistantes aux catécholamines.

Enfin, plusieurs cas cliniques ont fait état d’un effet bénéfique de l’administration du Sugammadex (Bridion®) dans la prise en charge du choc anaphylactique au Rocuronium. Cependant, les travaux réalisés in vitro se sont avérés décevant. Par ailleurs, de nombreux cas cliniques d’hypersensibilité au Sugammadex ont été publiées…

Chez la parturiente

La prise en charge du choc anaphylactique chez la parturiente présente des spécificités importantes à connaître.Tout d’abord, l’Adrénaline doit être administrées aux doses habituelles. Une mise en décubitus latéral gauche doit être instaurée le plus rapidement possible. L’extraction fœtale doit également être aussi rapide que possible.

Grossesse et anaphylaxie
Grossesse et anaphylaxie

Chez l’enfant / le nourrisson

Chez l’enfant et le nourrisson, la prise en charge ne diffère pas fondamentalement de celle chez l’adulte. Cependant, les doses administrées doivent être adaptées à l’âge et au poids de l’enfant. Également, les objectifs hémodynamiques doivent être adaptés.

Pédiatrie et anaphylaxie
Pédiatrie et anaphylaxie

Prélèvements sanguins

Lors de la prise en charge d’un choc anaphylactique, il convient également de faciliter les investigations ultérieures. Ceci se fait par la réalisation de prélèvements sanguins ayant pour objectif de doser l’Histamine, la Tryptase et les IgE spécifiques à différents moments :

Anaphylaxie et prélèvements sanguins
Bilan sanguin lors de l'anaphylaxie

Il faut savoir également qu’en cas de décès inexpliqué au bloc opératoire, il faut prélever du sang avant d’arrêter la réanimation, si possible sur plusieurs tubes. Ceci afin de mesurer les taux circulants d'Histamine, de Tryptase et des IgE spécifiques de l’agent chronologiquement suspect.

Lorsque l’évolution est favorable, il est de la responsabilité de l’anesthésiste d’informer le patient de la survenue de cette réaction et d’organiser un bilan diagnostic exhaustif, idéalement 4 à 6 semaines après la réaction, afin d’identifier le mécanisme de celle-ci, les agents en cause, et de proposer un choix thérapeutique pour les anesthésies ultérieures. Une carte d’allergique doit être remise au patient et le cas doit être déclaré à la pharmacovigilance.

Prise en charge en médecine d’urgence

En médecine d’urgence, les allergènes sont différents de ceux observés au bloc opératoire : on retrouve surtout des aliments, des médicaments, des venins, etc.

Le diagnostic clinique est difficile, surtout si le délai d’installation est long comme c’est le cas avec les aliments ou les médicaments administrés per os. Les critères diagnostics sont les suivants :

Diagnostic de l'anaphylaxie
Diagnostic de l'anaphylaxie

La prise en charge repose également sur l’administration d’Adrénaline, mais cette fois en intramusculaire puisqu’ils ne sont pas censés être équipés d’une voie veineuse.

Comme au bloc opératoire, les prélèvements sanguins sont recommandés afin doser l’Histamine et la Tryptase au moment de la réaction. Ceux-ci devront être complétés par un dosage plus tardif afin de déterminer les taux basals du patient. Une surveillance de 12 à 24h est recommandée en cas de réaction sévère.

Concernant la sortie d’hospitalisation, ces patients doivent posséder un stylo auto-injecteur d’Adrénaline et être formés à son utilisation. De plus, il faudra organiser un bilan d’allergologie en cas de premier épisode.