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Indications des médicaments cardiotropes et vasoactifs

Indications des médicaments cardiotropes et vasoactifs

Dans les situations d'urgence vitale, telles que l'on peut rencontrer en Anesthésie, en Réanimation ou aux Urgences, il faut être capable de prendre des décisions rapidement. Pour cela, il est indispensable de connaître sur le bout des doigts la physiopathlogie du système cardiovasculaire ainsi que les caractéristiques des médicaments cardiotropes, vasopresseurs et vasodilatateurs.

Dans cet article, nous ferons le point sur les différentes situations nécessitant l'administration de tels médicaments.

Insuffisance circulatoire aigüe

L’insuffisance circulatoire aigüe (ou état de choc) est une situation fréquente au bloc opératoire ou en service de réanimation. L’hypotension artérielle en est un des signes cardinaux. Sa thérapeutique peut nécessiter l’emploie, entre autres, de médicaments vasoactifs et/ou tonicardiaques afin de restaurer une perfusion tissulaire satisfaisante.

Il existe différents sous-types d’insuffisance circulatoire aigue. En fonction du cadre nosologique, on peut être amener à considérer l’utilisation de ces médicaments. Par exemple, dans les état de chocs distributifs, on peut avoir recours à l’administration de vasopresseurs. En revanche, dans l'état de choc cardiogénique, on peut être amener à injecter des drogues tonicardiaques.

Classification des états de choc
Classification des états de choc
Il faut bien avoir à l’esprit que la plupart du temps, les patients présentent en réalité un choc mixte, ayant des composantes variées, ce qui peut expliquer le fait qu’on soit amené à utiliser plusieurs médicaments ayant des caractéristiques différentes.

Etat de choc septique

Dans le sepsis, et donc a fortiori dans le , coexiste une vasodilation, une altération du ventricule gauche, une hypovolémie ainsi que des altérations microcirculatoires. Des agonistes adrénergiques au spectre mixte alpha et bêta sont donc potentiellement intéressants dans ce cadre.

Ainsi d’après les recommandations, le vasopresseur de première intention est la Noradrénaline. Si besoin, pour atteindre les objectifs de PAM, on peut lui associer de la Vasopressine ou de l’Adrénaline. A noter plus spécifiquement que la Dopamine est une alternative à la NAD pour les patients à faible risque de tachyarythmie et à tendance bradycardique. Enfin, il existe une place pour la Dobutamine en cas de signes d’hypoperfusion malgré un remplissage vasculaire optimal et l’utilisation de vasopresseurs.

Etat de choc hémorragique

Le choc hémorragique combine une hypovolémie avec des altérations microcirculatoires et parfois, notamment en cas de traumatisme, une composante inflammatoire qui peut générer de la vasoplégie.

Les vasopresseurs sont donc intéressants pour contrebalancer la vasoplégie. De plus, ils permettent de redistribuer le sang présent depuis le système veineux capacitif splanchnique vers la circulation systémique, principalement grâce aux récepteurs alpha situés en zone pré-portale. De cette manière, on estime qu’environ 15-20% du volume sanguin total peut être mobilisé depuis la rate grâce aux agonistes alpha-adrénergiques.

D’après les recommandations, il faut débuter la réanimation d’un choc hémorragique par un remplissage vasculaire et en cas de persistance d’une hypotension artérielle (PAS < 80 mmHg), on pourra alors administrer un vasopresseur.

Plus particulièrement, concernant les patients traumatisés crâniens graves (score de Glasgow <= 8) en choc hémorragique, il est recommandé d’avoir un objectif de PAM >= 80 mmHg, avant de disposer d’un monitorage cérébral, en dépit du risque d’aggravation du saignement.

Le vasopresseur à utiliser en première intention est la Noradrénaline.

Etat de choc cardiogénique

Les recommandations concernant la prise en charge de l'état de choc cardiogénique précisent qu’il est possible d’envisager des médicaments inotropes positifs IV de courte durée d’action, comme la Dobutamine, chez les patients hypotendus (PAS < 90 mmHg) et/ou ayant des signes d’hypoperfusion périphériques malgré une optimisation volémique, dans l’optique d’augmenter le débit cardiaque, d’augmenter la pression artérielle, d’améliorer la perfusion tissulaire périphérique et in fine de maintenir les fonctions d’organes.

A noter que le Levosimendan et les inhibiteurs de la phosphodiestérase III (Milrinone par exemple) peuvent être utilisés chez les patients traités au préalable par bêta-bloquants si l’on pense que ces médicaments participent à la symptomatologie hypotensive.

De plus, des agents vasopresseurs peuvent être envisagés, dont la Noradrénaline de préférence, chez les patients en état de choc cardiogénique qui, malgré un traitement par inotrope déjà en place, n’ont toujours pas atteint une pression de perfusion d’organe satisfaisante.

Leur index thérapeutique étant étroit, il est donc indispensable de les utiliser avec prudence. C’est pourquoi il est également recommandé de monitorer l’ECG et la pression artérielle sanglante en raison des risques d’arythmie et d’ischémie myocardique.

Peropératoire

Les patients au bloc opératoire peuvent présenter une vasodilatation du fait de l’anesthésie (AG ou ALR, principalement péri-médullaire), de l’altération du ventricule gauche (médicaments anesthésiques), d’une hypovolémie (jeûne pré-op, hémorragie, etc) ou de ses comorbidités / indications opératoires.

Une particularité est celle de l’hypotension post-induction, retrouvée chez 20% des patients. Celles-ci peuvent relever en réalité de 2 situations :

  • Hypotension modérée : causée par les médicaments anesthésiques et potentialisée par une hypovolémie et l’absence de stimulation chirurgicale. Il n’y a pas de contexte infectieux, hémorragique, ni d’insuffisance VG. Cette situation est souvent transitoire est nécessite parfois, en parallèle de l’optimisation volémique, une administration en bolus de Phényléphrine ou d’Ephédrine.
  • Hypotension sévère : souvent dans des contextes infectieux, hémorragique ou d’insuffisance VG. Ce sont des authentiques décompensations cardiovasculaires donc il y a peu d’espoirs de résolution transitoire et on va ainsi avoir recours à des agonistes adrénergiques en IVSE, toujours en parallèle au remplissage vasculaire.

Toute la difficulté de la prise en charge d’une insuffisance circulatoire aigue post-induction anesthésique va donc être de faire la différence entre ces 2 entités.

Etat de choc anaphylactique

La physiopathologie de l'état de choc anaphylactique est très complexe, comprenant notamment une vasoplégie importante. Les recommandations précisent qu’il est recommandé d’utiliser des bolus d’Adrénaline en IV à différentes concentrations selon un score de gravité en 4 stades :

  • Grade 2 : 10-20 µg
  • Grade 3 : 100-200 µg
  • Grade 4 (arrêt cardiaque) : 1 mg

Sécurité et modalités d’administration

SFAR La SFAR préconise de réaliser de nombreuses bonnes pratiques concernant l’utilisation des médicaments d’anesthésie-réanimation, dont notamment :

  • Etiquetage selon un code couleur international
  • Lecture attentive de l’étiquette avant administration
  • Règle des 5 B : bon médicament, bonne dose, bonne voie, bon moment, bon patient
  • Utilisation de détrompeurs / lecteurs de code-barre / PSE programmable
  • Utilisation de protocoles de préparation et d’adaptation des médicaments
  • Limitation des médicaments en dotation, en évitant les similitudes de formes, couleurs et dénomination
  • Déclaration et analyse des erreurs médicamenteuses
  • Implication du pharmacien

La majorité de ces médicaments cardioactifs et vasoactifs vont s’administrer au pousse-seringue électrique (PSE) afin d’avoir un débit précisément régulé du fait de leur demi-vie courte et index thérapeutique étroit. La perfusion sera idéalement connectée au plus près du patient, sur une voie veineuse centrale, sur la voie proximale dédiée. Les fluides vecteurs sur cette voie auront également un débit précisément régulé à l’aide d’une pompe volumétrique. Enfin, on réalisera une titration de la dose nécessaire afin d’obtenir les objectifs hémodynamiques fixés avec la dose minimale efficace.

Concernant la sécurité d’utilisation, il est important de considérer le monitorage, comprenant notamment :

  • Pression artérielle invasive : gold standard pour analyser battement par battement
  • Scope ECG : permet de monitorer l’effet bathmotrope et pro-arythmogène de ces molécules
  • SpO2 : permet d’optimiser l’hématose
  • Débit cardiaque : permet notamment d’optimiser la volémie (VES), mais les conditions de validité des dispositifs de monitorage sont variables
  • Diurèse : permet de détecter précocement une altération de la perfusion rénale