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Médicaments vasodilatateurs et antihypertenseurs

Médicaments vasodilatateurs et antihypertenseurs

Les médicaments vasodilatateurs sont d'utilisation quotidienne en Anesthésie et en Réanimation, dans le but d'optimiser l'hémodynamique des patients présentant une hypertension artérielle (HTA).

Après avoir étudié la physiologie du système cardiovasculaire, nous allons discuter dans cet article des principaux agents vasodilatateurs à connaître.

Inhibiteurs calciques dihydropyridines

La famille des inhibiteurs calciques dihydropyridines a un effet vasodilatateur direct, périphérique, dose-dépendant, par blocage des canaux calciques voltage-dépendant de type L sur les cellules musculaires lisses vasculaires, principalement sur les artères résistives.

inhibiteurs calciques dihydripyridines
Mécanisme moléculaire des inhibiteurs calciques dihydropyridines

Une de leurs limites est le fait qu’ils peuvent aussi être responsable d’une inhibition de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique et donc aboutir à une aggravation de l’hypoxémie.

En Réanimation, le médicament probablement le plus utilisé est la Nicardipine (ou Loxen®) qui s’administre par boli de 1 mg puis à dose d’entretien de 1 à 6 mg/h.

Labetalol (Trandate®)

Le Labetalol est à la fois un médicament bêta-bloquant (bêta-1 et bêta-2) mais également un alpha-1-bloqueur. Il permet donc une diminution du débit cardiaque et une vasodilatation avec baisse des résistances vasculaires systémiques.

On l’administre généralement en bolus de 0,5 mg/kg puis en entretien à la dose de 1 à 2 mg/kg/h.

Grâce à son activité mixte, il possède des indications particulières, notamment la pré-éclampsie et la dissection aortique. Toutefois, il faut l’utiliser avec prudence en cas de défaillance cardiaque aigüe, comme c’est le cas avec tous les bêta-bloquants.

Dérivés nitrés

Les dérivés nitrés sont des médicaments vasodilatateurs puisqu’ils sont à l’origine d’une production de Monoxyde d’azote (NO). Ce dernier est un médiateur très puissant à l’origine d’une vasodilatation par augmentation de la production de GMPc intracellulaire, qui va activer une protéine kinase G, entraînant un stockage de calcium dans le réticulum endoplasmique. Ceci va activer la phosphatase de la MLC et donc aboutir à une déphosphorylation de la myosine conduisant à la vasorelaxation.

dérivés nitrés
Mécanisme moléculaire des dérivés nitrés

Leur action est à la fois veineuse et artérielle et leur utilisation entraîne généralement une tachycardie réflexe.

Il faut savoir qu’il existe 2 grandes catégories :

  • Nitroprussiate de sodium : il s’administration à la dose de 0,5 à 6 µg/kg/min et sa durée d’action est de moins de 10 minutes. En revanche, il inhibe la vasoconstriction hypoxique.
  • Isosorbide dinitrate (Risordan®) : il s’administre notamment dans le traitement de l’OAP en boli de 1 mg puis en entretien à la dose de 2 à 15 mg/h.

Urapidil (Eupressyl®)

L’Urapidil est un médicament vasodilatateur par une action mixte également : c’est un antagoniste alpha-1 périphérique post-synaptique et central. De plus, il a une action de stimulation des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1A central.

Il s’administre généralement en bolus de 25 mg puis en entretien de 9 à 60 mg/h.

L’intérêt principal de ce médicament est l’absence d’augmentation réflexe de la fréquence cardiaque, ce qui intéressant chez les patients coronariens.

Alpha-2 agonistes

Les alpha-2 agonistes font partie d’une catégorie assez vaste de médicaments. Ils ont une action vasodilatatrice par 2 biais :

  • Une action centrale : au niveau du noyau du tractus solitaire, qui va inhiber l’activité sympathique au niveau central et donc diminuer la vasconstriction
  • Une action périphérique : la fixation du médicament sur le récepteur alpha-2 pré-synaptique entraîne une inhibition de la sécrétion de Noradrénaline au niveau de la synapse du système nerveux sympathique

Il existe ainsi différentes catégories de médicaments en fonction de leur spécificité alpha-2. Par exemple, la Dexmedetomidine (Dexdor®) a la plus puissante affinité pour le récepteur alpha-2, mais aura plutôt une action sédative et hypnotique.

Il faut également noter que certains médicaments peuvent être responsables d’hypertension artérielle transitoire par fixation sur des récepteurs alpha-2 post-synaptiques.

Enfin, la baisse de l’activité sympathique peut entraîner des bradycardies.

Le médicament le plus utilisé de cette classe thérapeutique est la Clonidine (Catapressan®). On l’administre en perfusions itératives en intraveineux lent, à la posologie de 0,15 mg toutes les 4h. Sa demi-vie est de 12 à 24h et son métabolisme est hépatique.

Autres agents vasodilatateurs

Il existe également beaucoup d’autres médicaments vasodilatateurs, dont notamment :

  • IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine) / ARA II (antagonistes des récepteurs de l'Angiotensine 2) : ils inhibent la synthèse d’ATII ou du récepteur à l’ATII. Ils s’administrent per os
  • Antagoniste du récepteur à l’Endothéline-1 : sécrété physiologiquement par l’endothélium, il est utilisé dans les HTAP en tant que vasodilatateur pulmonaire
  • Inhibiteur de la phosphodiestérase 5 (Sildénafil) : il prévient la dégradation du GMPc et est donc un puissant vasodilatateur, notamment au niveau pulmonaire
  • Prostaglandines : vasodilatateurs pulmonaires, utilisés dans le traitement de l’HTAP
  • Sulfate de Magnésium : c’est inhibiteur calcique puissant
  • Agents anesthésiques hypnotiques : ils ont une action de vasodilatation veineuse propre
  • Anesthésie péridurale : bloc sympathique