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Ventilation Non-Invasive

Ventilation Non-Invasive

Après avoir discuté de la physiologie respiratoire et des bases de la ventilation invasive, il est indispensable de se pencher sur la ventilation non invasive. Ce mode de ventilation simple à instaurer peut vraiment être efficace et utile dans l'urgence. Tout médecin réanimateur ou urgentiste moderne devrait être capable de le mettre en place.

J'ai rédigé cet article en accord avec les recommandations de la SFAR et de la SRLF datant de 2006.

masque vni

La VNI correspond à une assistance respiratoire sans utilisation de sonde d’intubation (invasive), mais en utilisant une interface entre le respirateur et le patient, appelée communément masque de VNI. Ces masques peuvent être de 3 types : bucco-nasaux (recommandés en première intention), nasaux seulement (nécessitant une respiration bouche fermée), faciaux (appelé aussi intégraux). Cette interface permet une utilisation discontinue, impossible en cas d’intubation orotrachéale, et évite une anesthésie générale ou une sédation.

Comme on peut le voir en service de réanimation ou au SAMU, il est extrêmement rapide et simple de mettre un patient sous VNI. Néanmoins, son utilisation à mauvais escient peut être dangereuse voire fatale…

Ainsi avant toute chose, la ventilation non invasive nécessite que le patient soit éveillé et coopérant, que l’interface soit bien adaptée (certains morphotypes rendent impossible l’absence de fuite : maigreur, rétrognathisme), que les voies aériennes soient continentes et que le patient puisse réaliser une toux efficace (échec de VNI par encombrement). C’est pourquoi la théorie de « la VNI pour tous » est un leurre.

Contre-indications

Il est indispensable de connaître en priorité les contre-indications de la VNI :

  • Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe
  • Patient non-coopérant, agité, opposant à la technique
  • Indication à une intubation immédiate (sauf VNI en pré-oxygénation)
  • Coma, sauf coma hypercapnique lié à l’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique
  • Epuisement respiratoire
  • Etat de choc, troubles du rythme ventriculaire grave
  • Sepsis sévère
  • Immédiatement après un arrêt cardio-respiratoire
  • Pneumothorax non-drainé
  • Obstruction des voies aériennes supérieures, sauf apnées obstructives du sommeil
  • Vomissements incoercibles
  • Hémorragie digestive haute
  • Traumatisme cranio-facial
  • Tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale

Indications

Les indications de VNI, regroupant globalement toutes les insuffisances respiratoires aiguës, sont principalement les suivantes :

  • Décompensation de BPCO
  • OAP cardiogénique
  • Insuffisance respiratoire aigüe de novo
  • Post-extubation
  • Post-opératoire
  • Phase de pré-intubation à visé d’oxygénation

Principaux réglages

ventilation non invasive

Le mode de ventilation le plus couramment utilisé en réanimation est le mode VS-AI-PEP, pour ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive. Dans ce mode ventilatoire, c’est le patient qui initie une inspiration. Le respirateur détecte le déclenchement de l’inspiration, avec plus ou moins de sensibilité selon le trigger réglé, puis insuffle un certain volume d’air pour aider le patient à inspirer. Cette quantité d’air insufflée est proportionnelle à l’aide inspiratoire que le médecin doit régler, généralement comprise entre 8 et 16 cmH2O. En réglant ce paramètre de pression, il faut donc monitorer le volume courant délivré par la machine, qui doit être compris entre 6 et 8 mL/kg de poids idéal théorique du patient. Il faut savoir qu’une pression inspiratoire totale dépassant 20 cmH2O expose à un risque accru d’insufflation d’air dans l’estomac et de fuites. Enfin, une PEP doit être réglée entre 5 et 10 cmH2O afin de maintenir les alvéoles pulmonaires ouvertes.

En plus de la surveillance clinique qui est indispensable, et particulièrement durant la première heure avec la réalisation de gaz du sang, il est nécessaire de monitorer le volume courant expiré, les fuites et les asynchronies.

En pratique clinique

Décompensation de BPCO

Lors d’une décompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive, des études ont démontré qu’il est intéressant de favoriser la VNI en première intention si possible, même en cas de coma hypercapnique. Cette stratégie permet de diminuer la mortalité en réanimation dans ces situations. De plus, elle ne conduit pas à une augmentation de la mortalité en cas d’échec, avec recours à l’intubation en 2e intention.

L’utilisation de la VNI chez le patient BPCO doit obéir à des règles précises : il ne faut pas l’utiliser si le patient présente une autre défaillance d’organe ou une contre-indication. De plus, il faut réévaluer son efficacité et sa tolérance régulièrement. Ainsi, il ne faut pas poursuivre la technique si la tolérance est mauvaise ou s’il existe des fuites majeures. Une absence d’amélioration rapide clinico-biologique doit faire décider du recours à la ventilation mécanique invasive.

OAP cardiogénique

radio oap

Concernant l’oedème aigü pulmonaire cardiogénique, il faut tout d’abord signaler que les bases physiologiques sous-tendant son utilisation sont fortes : ses effets sont bénéfiques aussi bien au niveau respiratoire qu’hémodynamique. En effet, celle-ci entraîne une augmentation de l’index cardiaque, soit par augmentation du volume d’éjection systolique si la FEVG est altérée, soit par diminution du volume télédiastolique (donc de la PAPO, responsable d’une fuite de liquide plasmatique vers les alvéoles) si la FEVG est normale. Au niveau respiratoire, la VNI entraîne une amélioration des échanges gazeux, une amélioration de la CRF et une diminution des résistances bronchiques et du travail respiratoire.

Il a été démontré que l’utilisation de la VNI permet de diviser par 2 le risque d’intubation, encore plus lorsque les patients sont hypercapniques. Ceci permet également de diminuer la mortalité hospitalière. C’est donc devenu la pierre angulaire du traitement de l’OAP cardiogénique, comme l’utilisation de diurétiques et des dérivés nitrés.

Insuffisance respiratoire de novo

L’insuffisance respiratoire de novo correspond à une détresse respiratoire survenant sur un poumon préalablement sain. Cela concerne généralement les pneumonies, les SDRA, l’asthme, les atélectasies, les traumas thoraciques, les détresses respiratoires post-opératoires ou encore l’utilisation prophylactique (lutte contre les atélectasies post-opératoires chez l’obèse).

Dans cette indication, la VNI a démontré également la diminution du recours à l’intubation et des complications qui en découlent, ainsi que la diminution du taux de mortalité.

Chez le patient immunodéprimé, la VNI doit être essayée en première intention. A l’inverse, il ne faut probablement pas l’utiliser chez les patients les plus sévère sur le plan de l’hypoxémie.

Asthme

Dans l’asthme, la VNI est possible pour traiter une crise, hypercapnique ou non. Même si les données physiopathologiques sont en accord avec son utilisation, les données de la littérature manquent encore pour conclure sur des recommandations. Toutefois, il faut faire attention à cette indication car son utilisation y est délicate et nécessite des équipes chevronnées.