Karadocteur Menu

6e année de médecine et ECN, explications

6e année de médecine et ECN, explications

La 6e année de médecine, appelée DFASM3 (diplôme de formation approfondie en sciences médicales 3e année), pour moi, c’était l’année la plus difficile et stressante de tout mon cursus, pire que la PACES (1ère année) ! En effet, c'est l'année qui m’a demandée le plus de travail personnel, le plus d’engagement, le plus de sacrifices, le plus de tout quoi ! Mais j'ai survécu...

C'est pourquoi j'ai décidé de vous présenter cette fameuse 6e année et le concours qui la clôture, les ECN (Epreuves Classantes Nationales), peu connu du grand public mais qui est pourtant source de nombreuses polémiques dans le milieu carabin...

Si cela vous intéresse, je peux vous proposer de la lire mon article sur ma méthode de travail pour réussir les ECNi.

Finir l'externat par un concours cruel

La complexité de cette année d’étude réside dans le fait qu'elle se termine par le fameux concours de l’internat, renommé aujourd’hui ECN. Ce concours national permet de classer les pas moins de 9000 étudiants français et étrangers inscrits en 6e année de médecine, que l'on nomme des externes.

Modalités du calvaire

tablette tactile

Les épreuves se déroulent sur 3 jours, en simultané dans toute la France. En effet, les 9000 externes qui composent dans les différents centres d'examen doivent tous se connecter en même temps à leur tablette tactile sur le site du CNG. Un véritable exploit technologique et une première mondiale selon les organisateurs, mais un calvaire à mettre en place en réalité avec un stress important pour les étudiants lorsque les tablettes buguent...

Cette année (2018), les épreuves des ECN se sont déroulées de la manière suivante :

  • Lundi 18 juin :
    • Matin : test des tablettes et de leur connexion internet pour chaque étudiant
    • 14h-17h : 6 dossiers cliniques progressifs (DCP)
  • Mardi 19 juin :
    • 9h-12h : 120 questions isolées
    • 14h-17h : 6 dossiers cliniques progressifs
  • Mercredi 20 juin :
    • 9h-12h : 2 textes de lecture critique d'article en anglais
    • 14h-17h : 6 dossiers cliniques progressifs

Dossiers Cliniques Progressifs (DCP)

Un dossier clinique progressif (DCP) correspond en fait à l'histoire d'un patient. Il est composé d'environ 15 QCM qui s'affichent petit à petit, au fur et à mesure que vous validez vos réponses. A noter que les réponses validées ne peuvent plus être modifiées, puisque la suite du cas clinique peut comporter des indices (voire des réponses) aux questions du début... Et croyez-moi, il n'y a rien de plus frustrant que de se rendre compte de ses erreurs une fois qu'il est impossible d'y revenir : boom, 0 à la question, une centaine de places perdues au classement ! Il faut donc gérer son temps constamment : pas trop vite pour ne pas faire d'erreurs d'inattention irrécupérables mais pas trop lentement pour avoir le temps de faire tous les dossiers... Chaque QCM comporte un petit énoncé pouvant être accompagné de photos et 5 propositions. Il peut donc y avoir entre 1 et 5 réponses exactes à cocher. Il n'y a pas de points négatifs en cas d'erreur.

Les dossiers sont globalement tous construits de la même manière : selon un plan logique qui correspond à la démarche diagnostique puis thérapeutique qu'un médecin doit avoir. Généralement, un dossier commence par l'histoire de la maladie du patient en décrivant les symptômes. Toutes les matières sont mélangées (cardio, pneumo, digestif, etc) et on ne sait pas à l'avance ce qui peut tomber : c'est comme dans la vraie vie aux urgences quoi !

HAS

Les premiers QCM portent ainsi sur les différentes hypothèses diagnostiques à évoquer. Puis vient ensuite des QCM sur les examens complémentaires à prescrire afin d'éliminer et/ou de confirmer ces hypothèses. Enfin, une fois le diagnostic établi, nous sommes questionnés sur les modalités des traitements à instaurer, sur le pronostic de la maladie ainsi que sur le suivi du patient à mettre en place selon les dernières recommandations de la HAS.

Parlons-en de ces recommandations ! Cela est particulièrement vecteur d'anxiété chez les étudiants puisque les livres références que l'on apprend ne sont plus forcément à jour et il faut donc constamment se tenir informer des changements (jusqu'au 1er Janvier de l'année du concours) et adapter nos connaissances en conséquence. Et oui, la médecine évolue de jour en jour... Dans l'idéal, les QCM sont relus par les examinateurs mais il arrive souvent que des questions portent sur des choses qui ne sont plus d'actualité... Quoi répondre alors ? Personne ne sait, tout le monde panique...

Au total il y a donc 18 cas cliniques, portant sur toute la médecine en général, répartis sur 3 demi-journées.

120 questions isolées (QI)

Cette épreuve est la plus difficile à mes yeux, puisqu'il faut répondre à 120 QCM en 3h, comportant eux aussi 5 propositions à valider : soit 600 propositions à cocher vrai ou faux, c'est 20 secondes par propositions... Des QCM sur toute la médecine sont susceptibles de tomber et il n'y a aucun ordre logique dans les matières : il faut donc savoir passer très vite de la cardiologie à l'oncologie en passant par l'anatomie ou encore la radiologie...

En revanche, pour cette épreuve, toutes les questions sont visibles dès le début et les réponses validées peuvent être modifiées à l'infini jusqu'au dernier moment.

Lecture Critique d'Article (LCA)

Lobby pharmaceutique

Je vous en ai déjà parlé : la médecine d'aujourd'hui nécessite de se tenir constamment informer des nouvelles recommandations et donc de suivre l'actualité scientifique médicale régulièrement. Cette épreuve consiste à lire 2 articles scientifiques d'une dizaine de pages chacun, en anglais, puis répondre à 15 QCM pour critiquer chaque article.

Quel est le but de l'article ? Que veut-il montrer ? Quels sont les auteurs ? Sont-ils légitimes pour traiter ce sujet ? Dans quel journal l'article est-il paru ? Par qui l'article est financé ? Peut-il y a avoir des conflits d'intérêt ? La construction de l'étude est-elle adaptée à ce que les auteurs veulent montrer ? Les statistiques sont-elles significatives ? Que peut-on en conclure ? Quels sont les niveaux de preuves ? Peut-on utiliser ces résultats pour soigner vos propres patients ? etc.

Passionnant, mais complexe...

Les ECN : un concours cruel

En fonction du classement obtenu à ce concours (rendu début Juillet), des postes d’internes sont proposés et les étudiants devront alors choisir (début Septembre) une spécialité dans une région d’exercice, nommée subdivision.

Charles Darwin

Comme vous pouvez vous en douter, les postes de spécialité dans les villes les plus attractives sont extrêmement prisés. Pour vous donner un ordre d’idée, vous pouvez consulter le site internet Medshake.net qui est vraiment très bien fait !

Ainsi, afin d’espérer obtenir le saint-graal (c’est-à-dire la spécialité rêvée dans une ville intéressante), il est nécessaire de performer au concours, vous l’avez deviné ! Et pour être performant au concours, c’est difficile… Difficile puisque le programme porte sur l’ensemble des connaissances acquises durant les 2 premiers cycles des études médicales (6 ans), soit un nombre de 362 items regroupés par matières comme la cardiologie, pneumologie, neurologie, infectiologie, endocrinologie, ophtalmologie, ORL, etc : toute la médecine quoi ! Une bonne trentaine de livres doit être appris quasiment par cœur. Et évidemment, les étudiants motivés pour avoir les postes les plus convoités sont tous des bêtes de concours, qui ont déjà réussi une PACES (première année commune aux études de santé). C'est la sélection naturelle...

chirurgie

Choisir une spécialité (DES)

Cette année, 44 spécialités post-ECN, appelées DES (pour diplôme d’études spécialisées), sont proposées. Les voici :

  1. Allergologie
  2. Anesthésie-Réanimation
  3. Anatomie et Cytologie pathologiques
  4. Biologie médicale
  5. Chirurgie Maxillo-Faciale
  6. Chirurgie Orale 
  7. Chirurgie Orthopédique et traumatologique
  8. Chirurgie Pédiatrique
  9. Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 
  10. Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire
  11. Chirurgie Vasculaire
  12. Chirurgie Viscérale et Digestive
  13. Dermatologie – Vénérologie
  14. Endocrinologie, diabétologie et nutrition
  15. Génétique médicale
  16. Gériatrie
  17. Gynécologie médicale
  18. Gynécologie – Obstétrique
  19. Hématologie
  20. Hépato-gastro-entérologie
  21. Maladies Infectieuses et Tropicales
  22. Médecine Cardiovasculaire
  23. Médecine Générale
  24. Médecine Intensive-Réanimation
  25. Médecine Interne et Immunologie clinique
  26. Médecine Légale et expertise médicale
  27. Médecine Nucléaire
  28. Médecine Physique et Réadaptation
  29. Médecine et Santé au Travail
  30. Médecine Vasculaire
  31. Médecine d’Urgence
  32. Néphrologie
  33. Neurochirurgie
  34. Neurologie
  35. Oncologie : Option précoce – Oncologie Médicale
  36. Ophtalmologie
  37. Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale
  38. Pédiatrie
  39. Pneumologie
  40. Psychiatrie
  41. Radiologie et Imagerie Médicale
  42. Rhumatologie 
  43. Santé publique
  44. Urologie

Si cela vous intéresse, je vous raconte dans un autre article pourquoi j'ai choisi l'anesthésie-réanimation.

Choisir une ville (subdivision)

Parallèlement à la spécialité, on doit également se décider sur une ville d’étude pour tout l’internat (entre 3 et 6 ans selon la spécialité), voire pour toute sa vie. Celle-ci correspond en fait à la ville où est présente la faculté de médecine associée au CHU (centre hospitalier universitaire). Lorsqu’on choisit une ville pour l’internat, en réalité on choisi une « région » ou « subdivision » puisque des CHR (centres hospitaliers régionaux) en périphérie sont accessibles pour nos stages. Voici les 28 subdivisions disponibles pour les stages d’interne :

carte france ecn
  1. Amiens
  2. Angers
  3. Antilles-Guyane
  4. Besançon
  5. Bordeaux
  6. Brest
  7. Caen
  8. Clermont-Ferrand
  9. Dijon
  10. Grenoble
  11. Lille
  12. Limoges
  13. Lyon
  14. Marseille
  15. Montpellier-Nîmes
  16. Nancy
  17. Nantes
  18. Nice
  19. Océan Indien
  20. Paris
  21. Poitiers
  22. Reims
  23. Rennes
  24. Rouen
  25. Saint-Etienne
  26. Strasbourg
  27. Toulouse
  28. Tours

Si cela vous intéresse également, j'ai rédigé un autre article qui décrit mes aventures lorsque j'ai dû changer de ville pour l'internat de médecine.

Le droit au remords

Penseur de Rodin

Le choix d'une spécialité n'est vraiment pas facile ! Et celui d'une ville ne l'est pas plus... Comme vous l'avez lu, il y a beaucoup de spécialités, mais aussi une grande diversité dans les modes d'exercice possibles : à l’hôpital public (universitaire ou périphérique), en clinique privée, à son cabinet libéral (secteur conventionné ou non), etc. Chacun est libre de choisir comment il veut exercer son métier, mais chaque spécialité a ses propres particularités, ses avantages et ses inconvénients. Le choix est rude puisqu'il engage pour toute sa vie professionnelle. Il faut donc réfléchir à un plan de carrière jusqu'à sa retraite, alors qu'on a seulement 25 ans !

En effet, après avoir réussi tant d'années d'études pour avoir des connaissances médicales très polyvalentes, puisqu'on a les bases de toutes les spécialités, on nous demande de nous restreindre à une seule spécialité pour toute notre vie, sans pouvoir changer en fonction de nos envies au cours de notre carrière... Chose qui était possible il y a quelques années ! Pourquoi cette régression ? Des questions d'argent encore... Former moins longtemps des internes ça coûte moins cher, mais on accumule moins d'expérience donc il faut nous restreindre à faire le même métier toute notre vie...

Cependant, si après avoir choisi et avoir été accepté dans une spécialité, un interne se rend compte qu'il a fait le mauvais choix, pour n'importe quelle raison, il peut faire un droit au remords. Il a 2 ans après les ECN pour changer de spécialité, soit 4 semestres maximum. Et ceci qu'une seule et unique fois ! Autant vous dire qu'il vaut mieux ne pas se tromper ! D'autant plus que si la nouvelle spécialité choisie est très différente de celle quittée, les stages déjà effectués peuvent ne pas compter : il faudra alors recommencer l'internat depuis le début !

Evidemment, avec un droit au remords on ne peut pas bifurquer pour n'importe quelle autre spécialité, ce serait trop facile... On nous propose les mêmes spécialités que celles qui étaient accessibles avec le classement obtenu aux ECN, mais uniquement dans votre ville actuelle. On ne peut pas changer de ville, c'est définitif pour toute la durée de l'internat (entre 3 et 6 ans selon la spé) ! C'est pour cela que le choix d'une subdivision est primordial !

En revanche, une fois l'internat terminé avec un doctorat en poche : on est libre de travailler où on le souhaite en France, on conserve une totale liberté d'installation.

Pour conclure : mon avis personnel

podium

Malgré ses extrêmes difficultés, je pense qu'il s'agit d'un concours nécessaire puisque d'une part tout médecin doit avoir des connaissances de base dans toutes les spécialités, et d'autre part il faut assurer un mode d'attribution des postes d'interne de manière équitable et impartiale pour tous les étudiants. J'entends par là que tous les étudiants doivent, au départ, avoir le même nombre de chances d'accéder à la carrière de leur choix, et que celle-ci doit continuer à être attribuée en fonction du classement obtenu : c'est l'ordre au mérite, les meilleurs ont "mieux" travaillé et ont gagné le droit de choisir en premiers. Cela permet d'éviter les injustices d'embauche liée au piston via des connaissances ou au fait qu'on soit fils de tel ou tel grand professeur...

Je trouve que les épreuves du concours, en théorie, correspondent plutôt bien à la réalité du métier de médecins : des cas cliniques concrets avec un raisonnement médical progressif dans le déroulement de la prise en charge d'un patient, des questions isolées de culture médicale en général et enfin des articles scientifiques à critiquer pour apprendre comment s'auto-former après la fin de nos études... Sur le papier, c'est très bien pensé à mon avis ! Mais, il y a un mais, voire même plusieurs...

Le premier reproche qu'on puisse faire, on pourrait le faire pour tous les concours : les ECN se passent sur 3 jours seulement. Du coup, les étudiants malades ou trop stressés ce jour là peuvent foirer des épreuves et donc ne peut avoir le classement, la spécialité et la ville qu'ils souhaitaient alors qu'ils étaient très forts et l'avaient démontré tout au long de leurs études... On connait tous des personnes à qui c'est arrivé. Ce sont les règles du jeu, elles sont horribles mais faut faire avec et tout donner pour réussir en connaissance de cause.

Deuxièmement, le fait d'avoir uniquement des épreuves sous forme de QCM nous formate dans un certain raisonnement qui n'est pas du tout adapté au raisonnement que doit avoir un médecin au lit de son patient. Je m'explique : quand un patient consulte pour des symptômes, il ne donne pas au médecin 5 possibilités de maladie. Dans la réalité, c'est au médecin qu'incombe la tâche de réfléchir et de retrouver dans sa mémoire quelle pathologie pourrait coller au tableau clinique. Ainsi, je trouve que la sélection par QCM départage les étudiants selon énormément de détails inutiles ou tournures de phrase ambiguës, et non pas sur leurs qualités de raisonnement médical...

De plus, en cas de mauvais classement aux ECN, il n'est normalement pas possible de redoubler pour retenter le concours. Des commissions spéciales propres à chaque faculté peuvent toutefois autoriser le redoublement à certains étudiants qui présentent un solide dossier avec un projet concret... Mais c'est rare. En revanche, il est possible d'accepter un poste d'interne dans une spécialité peu prisée et travailler pour retenter le concours l'année suivante : c'est théoriquement possible mais difficilement faisable dans les faits...

Ensuite, classer les étudiants pour les départager selon leur niveau de connaissances, c'est au final l'objectif idéal de ce concours, sa raison d'être. Mais il le fait très mal, et c'est pour cela que ce concours est très controversé. Je dis cela parce que la différence de points séparant 2 étudiants est infime... Je peux vous proposer de lire cette étude très intéressante sur la distribution des notes en fonction du classement. On peut y retrouver notamment ce graphique :

notes aux ECN
Classement aux ECN en fonction des notes

On voit que la moindre erreur est fatale ! Surtout entre la 2000e et la 7000e place... Être 2000 vous permet d'avoir quasiment tout ce que vous souhaitez, après 4500 par contre ça devient très délicat... C'est çà en réalité qui fait peur à tous les étudiants : faire des erreurs bêtes sur quelques questions seulement et ne pas avoir la carrière que l'on mérite alors que l'on a travaillé dur, comme un acharné, pour avoir les connaissances requises...

C'est pour cela qu'il est nécessaire de la part des organisateurs que les sujets soient rédigés sans ambiguïté ni questions qui pourraient porter à confusion, relus et corrigés, mis à jour sur les dernières recommandations à connaître. C'est une chose qui paraît évidente, mais chaque année on voit des énormes inepties... Si vous savez comme c'est frustrant le jour J !

Surtout que, je trouve, énormément de questions sont hors programme avec trop de détails inutiles de spécialistes et dont beaucoup d'étudiants n'ont jamais entendu parler ! Alors qu'on est censé avoir des référentiels opposables, dans les faits beaucoup de questions sortent de nulle part ! Cela ne départage personne, au contraire, c'est du hasard total... Ce n'est pas la peine de nous piéger en allant taper dans les recoins du programme, on peut simplement être départagés en nous interrogeant sur les bases de la médecine. Le programme officiel des ECN est déjà tellement divers et varié...

Enfin, il faut lutter au maximum contre les dérives de "triches" organisées par des professeurs qui font fuiter des sujets à leurs étudiants pour favoriser leur réussite en espérant conservée la renommé de certaines facultés prestigieuses...

Toutes ces conditions réunies, vous pouvez imaginer à quel point il s’agit d’une année difficile (si on cherche un poste convoité), en terme de quantité de connaissances à acquérir mais aussi cruelle puisque sa réussite va conditionner la spécialité et la région d’exercice, sans trop de possibilités de retenter sa chance... Toutefois un tel concours est nécessaire à mon sens pour réguler la profession, mais nécessite certaines améliorations dans son organisation.

Pour réussir cette année difficile il faut acquérir une méthode de travail rigoureuse. J'explique la mienne dans un article de ce blog : ma méthode de travail pour réussir les ECN.