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Antiarythmiques de classe 4

Antiarythmiques de classe 4

La dernière catégorie de médicaments antiarythmiques selon la classification de Vaughan-Williams correspond aux inhibiteurs calciques chronotropes négatifs (Vérapamil, Diltiazem, Bépridil), aussi appelés aussi non-dihydropyridiniques. Ceux-ci ont une action qui concerne principalement les cellules à dépolarisation lente, présentes dans le nœud sinusal et dans le nœud atrio-ventriculaire.

Ils entraînent une dépression du potentiel d’action par inhibition du courant calcique entrant lors de la phase 0 pour les cellules à réponse lente et lors de la phase 2 (plateau) pour les cellules à réponse rapide.

Leur action se traduit par une diminution de l’automaticité avec dépression du nœud sinusal, responsable d’une chute de la fréquence cardiaque, d’où un risque de dysfonction sinusale. Au niveau du nœud atrio-ventriculaire, on constate une dépression de la conduction nodale avec l’apparition de possibles blocs atrio-ventriculaires. Enfin, on remarque un allongement des temps de conduction intra-auriculaire (sino-atriaux), infra-hissien et intra-ventriculaire. Ces médicaments sont également inotropes négatifs et diminuent la post-charge.

Indications et contre-indications

D’un point de vue thérapeutique, les antiarythmiques de classe IV sont très efficaces sur le nœud AV, d’où leur utilisation dans le traitement des tachycardies jonctionnelles par réentrées intra-nodales. On les utilise également dans les tachycardies atriales focales, correspondant à des foyers automatiques atriaux. Ils permettent en outre de ralentir des tachycardies supra-ventriculaires, comme la FA. Ce sont de bons traitements des tachycardies ventriculaires sur cœur sain, comme les TV infundibulaires (foyer automatique) ou les TV fasciculaires. Ils sont également indiqués dans l’hypertension artérielle et l’angor.

En revanche, les anticalciques sont à proscrire en cas de présence d’un syndrome de Wolff-Parkinson-White ou d’une pré-excitation sur l’ECG signant la présence d’une voie accessoire par voie antérograde. Il ne faut donc pas déprimer le nœud atrio-ventriculaire puisque cela faciliterait la conduction par le faisceau de Kent, avec un risque de passage en Super-Wolf-Parkinson-White. Ces médicaments sont également contre-indiqués en cas de blocs de conduction de hauts degrés non-appareillés.

Posologies

La posologie de ces médicaments doit être adaptée chez les sujets âgés et les insuffisants rénaux. Il faut également prêter une attention particulière aux patients atteints d’une pathologie neuromusculaire.

Pour le Vérapamil, on recommande une dose initiale de 5 à 10 mg IV sur 2 à 3 minutes, renouvelable après 10-30 min en cas d’échec. Ensuite, l’entretien se fera par 15 mg IV sur 8h puis relais per os à 120 mg 2h avant la fin de la perfusion.

Concernant le Diltiazem, on l’utilise généralement en bolus de 0,25-0,3 mg/kg IV sur 2 minutes, renouvelable après 15 minutes sans dépasser 50 mg.

Effets indésirables

Si les effets indésirables les plus fréquents sont des perturbations gastro-intestinales bénignes (nausées/constipations), ces traitements peuvent également se compliquer de troubles cardiovasculaires (hypotension, bradycardie, BAV, insuffisance cardiaque et choc cardiogénique), de toxicité hépatique (hépatites cytolytiques) ou d’atteintes cutanées (toxidermie).

Gestion péri-opératoire

Les experts recommandent de poursuivre un traitement par inhibiteurs calciques à visée antiarythmique ou antihypertensive durant la période péri-opératoire.

Nous avons fait le tour des 4 classes de médicaments antiarythmiques, cependant certains traitements absents de cette classification sont souvent utilisés dans cette indication. Un nouvel article est disponible concernant ces autres traitements antiarythmiques.