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Choc hémorragique et produits sanguins labiles

Choc hémorragique et produits sanguins labiles

Par définition, l'état de choc hémorragique correspond à une insuffisance circulatoire aiguë causée par spoliation sanguine. Il s'agit donc d'un sous-type d'état de choc hypovolémique. Cette pathologie est responsable d’une diminution du transport artériel en oxygène (anémie, hypovolémie) et d’une diminution de la perfusion tissulaire (baisse de la PAM). Peuvent alors s’en suivre des troubles de la coagulation par consommation des facteurs, des défaillances d’organe par ischémie tissulaire et le décès par arrêt cardiaque sur hypovolémie.

Diagnostic et situations à risque de choc hémorragique

Poser le diagnostic de choc hémorragique est plutôt aisé quand le saignement est extériosé, mais peut nécessiter des examens complémentaires dont notamment une FAST écho ou un Body TDM pour confirmer et préciser le diagnostic. Si après ces examens, il n'y a pas de saignement retrouvé, il faudra alors évoquer rapidement un autre type de choc.

On peut citer quelques situations reconnues comme à risque de choc hémorragique :

  • Traumatologie et chirurgie orthopédique
  • Péri-partum
  • Chirurgie hépatique
  • Chirurgie cardiaque et vasculaire
  • Hémorragie digestive

Ces situations sont évidemment aggravées par la prise de médicaments anticoagulants.

Prise en charge

La première chose à faire est d'appeler à l'aide si l'on est isolé.

garrot

Il faut garder à l'esprit que le seul traitement curatif est le contrôle de l'hémorragie, il faut donc arrêter le saignement rapidement (compression externe, garrot, ceinture pelvienne, etc) et organiser si besoin une intervention par chirurgie, endoscopie, radiologie interventionnelle, etc.

Parallèlement à cela, il est nécessaire d'équiper le patient en vue de la réanimation : 2 voies veineuses de bon calibre dans l'urgence (14 ou 16 Gauges), voire un cathéter intra-osseux si nécessaire. Par la suite et en dehors de l'urgence, une voie centrale sera nécessaire pour l'administration des amines, ainsi qu'un cathéter artériel pour le monitorage hémodynamique.

Il faut également penser à prélever directement un groupage avec Rhésus, RAI, NFS, hémostase, fibrinogène, gaz du sang artériel et lactate.

Dans un choc hémorragique, le délai d’obtention des CGR prime sur celui des résultats d’examens immuno-hématologiques. Il est donc nécessaire de grouper le patient avant de le transfuser afin de connaître son groupe réel (et non le groupe de la poche transfusée…), mais il n’est pas nécessaire d’attendre le résultat de ce groupage avant une transfusion de CGR. Le groupage est en fait utile uniquement pour affiner la transfusion quand le résultat sera connu, il ne doit pas retarder une transfusion urgente.

Le traitement réanimatoire d'un choc hémorragique, c’est l’urgence transfusionnelle :

  • Un remplissage vasculaire libre et très précoce par cristalloïdes, avec possibilité d'utiliser des accélérateurs - réchauffeurs. Les colloïdes peuvent également être indiqués dans cette situation, surtout lorsque les produits sanguins labiles (PSL) tardent à arriver et que l'hémodynamique du patient devient instable.
  • Des culots de globules rouges (CGR) le plus tôt possible avec des culots de plasma frais congelé (PFC), idéalement de manière concomitante et en ayant un rapport entre 1/2 et 1/1 (20-30 minutes de décongélation sont généralement nécessaires). A savoir qu'il existe différents systèmes de transfusion à grande vitesse (TGV).
  • Des plaquettes administrées précocement également (après 3 CGR et 3 PFC généralement, afin de maintenir des plaquettes > 50G/L, voire > 100G/L si traumatisme crânien).
  • De la Noradrénaline : en visant une PAM à 65 mmHg, voire > 80 mmHg si traumatisme crânien grave
  • Une oxygénothérapie au minimum, sinon une intubation oro-trachéale avec ventilation mécanique, afin d'optimiser le transport en oxygène.
Il faut bien comprendre que la stratégie transfusionnelle permet seulement de contrôler les conséquences de l’hémorragie. Il faut toujours chercher la cause et la traiter en urgence (par chirurgie, endoscopie, embolisation radiologique, etc.).

Réversion de médicaments anticoagulants et/ou antiagrégants plasquettaires

Les médicaments anticoagulants ou antiagrégants palquettaires aggrave l'hémorragie, ce qui nécessite une conduite à tenir particulière :

  • Antivitaminique K (AVK) : administrer des concentrés de complexes prothrombiniques (CCP) à raison de 25 UI/kg avec 10 mg de vitamine K, afin d'obtenir un INR < 1,5 (voire 1,2 si traumatisme crânien)
  • Anticoagulants oraux directs (AOD) : administrer 5 g IV d'Idarucizumab en cas de prise de Dabigatran, sinon utiliser des CCP à 50 UI/kg ou du FEIBA
  • Antiagrégants plaquettaires : discuter l'intérêt de la transfusion plaquettaire

Délai transfusionnel

EFS

Concernant la stratégie transfusionnelle, il faut savoir que plusieurs niveaux d’urgence ont été définis :

  • Urgence vitale immédiate (UVI) : délivrance sans délai des PSL. C'est ce type de délivrance qu'il faudra demander à l'Etablissement Français du Sang (EFS) en cas de choc hémorragique.
  • Urgence vitale : délivrance en < 30 minutes
  • Urgence relative : délai de 2-3 heures

Objectifs d’administration de produits sanguins labiles

Le choc hémorragique nécessite la transfusion de 3 principaux produits sanguins labiles, ayant des rôles distincts :

  • Concentrés érythrocytaires (CGR) : les globules rouges permettent de rétablir le transport en oxygène
  • Plasma frais congelé (PFC) : permet de corriger les déficits en facteurs de coagulation. Les PFC nécessitent 20-30min de décongélation, c’est pourquoi des alternatives sont discutées comme le plasma lyophilisé (PLYO) ou les concentrés de complexe prothrombinique (10-20 UI/kg de facteurs II, VII, IX, X).
  • Concentrés plaquettaires (CUP) : permet d'apporter des plaquettes

Il peut être utile de savoir qu’1 CGR possède un hématocrite à 60%, qu’1 PFC permet d’obtenir un TP à 100% et qu’1 CP permet d’apporter 100 000 Pq/mm3. Cependant, l’apport de ces 3 culots dans un rapport de 1/1/1 entraîne des phénomènes de dilution, accentués par le remplissage vasculaire, ce qui abouti finalement à une reconstitution finale ayant un hématocrite à 30%, un TP à 60% et toujours 100 000 Pq / mm3. Ce rapport de 1:1:1 ne correspond donc pas à du sang total et n’est donc pas recommandé en cas de choc hémorragique !

En accord avec les EFS de chaque établissement, il existe des packs transfusionnels qui correspondent à des ratios de produits sanguins labiles préétablis en cas de choc hémorragique.

Il est également important de savoir qu'en cas d’urgence extrahospitalière, il est désormais possible de commander des PSL avant même l’arrivée du patient dans le service.

Règles transfusionnelles

Avant toute transfusion, il est obligatoire de réaliser 2 prélèvements par 2 personnes distinctes : 2 groupages sanguins ABO-Rh1 et 2 phénotypes Rh-Khel1. Il faut également prélever des RAI (recherche d'agglutinines irrégulières), qui sont valables 72 heures si grossesse ou transfusion au cours des 6 derniers mois, sinon 21 jours.

Si le groupage est connu : on respecte une compatibilité ABO

Sinon si le groupage n'est pas connu, on respecte généralement les règles suivantes :

  • CGR :
    • Femmes en âge de procréer : O, Rh- et Kel-
    • Hommes et femmes plus en âge de procréer : O, Rh+, Kel-
  • PFC : AB en urgence
  • Plaquettes : tout est possible, à raison de 1 unité plaquettaire / 10 kg de poids
Il est indispensable de réaliser un contrôle ultime de concordance pour vérifier l’identité du patient, la compatibilité des groupes et enfin les numéros des produits sanguins labiles.
Contrôle ultime de concordance avant transfusion
Contrôle ultime de concordance avant toute transfusion, même en UVI

Transfusion massive

Il n’existe pas de consensus concernant la définition de transfusion massive, mais globalement on peut retenir qu’une transfusion est massive si on dépasse 1 masse sanguine / 24h ou 10 CGR / 24h.

Il est également important de parler des notions de saignements récents et de vitesse de saignement important en cas de nécessité de transfuser > 4 CGR / 6h ou > 3 CGR / h.

Monitorage biologique de la coagulation

Les examens biologiques peuvent être réalisés régulièrement pour évaluer l’état du patient mais ne doivent pas retarder la transfusion.
  • Hémoglobinémie : viser un objectif > 7-9g/dL, voire > 10g/dL si ischémie myocardique contemporaine. Attention, la concentration d’hémoglobine ne donne aucune idée sur la cinétique du saignement, le degré de correction de la volémie ni sur la tolérance clinique de l’anémie. En effet, un saignement se fait à hématocrite constant, c'est à dire que le patient des globules rouges mais aussi du plasma et des plaquettes. Ainsi, la concentration d'hémoglobine dans le sang est inchangée initialement, puis diminue surtout après remplissage. De ce fait, une concentration d'hémoglobine normale n'est pas significative...
  • TP : maintenir un TP > 40%, voire > 60% si neurochirurgie ou traumatisme crânien.
  • TCA : maintenir un TCA < 1,5 fois le témoin.
  • Fibrinogène : c’est un facteur fondamental qui diminue très précocement. Il faut savoir qu’1 PFC contient 500mg de fibrinogène, mais ceci est trop faible. Il est donc recommandé d’administrer des concentrés de fibrinogène si fibrinogénémie < 1,5g/L (voire 2g/L) avec une dose initiale de 50mg/kg (3g si adulte de 70kg).

De plus, de récentes méthodes de thromboélastographie / thromboélastométrie permettent d’avoir une idée de l’état de la coagulation d’un patient en quelques minutes en chambre. Elles peuvent être utiles pour prendre des décisions de transfusion de PFC ou de CUP sans attendre les résultats du laboratoire.

Thromboélastographie
Technique de thromboélastographie / thromboélastométrie

Cela consiste à mesurer la fermeté du caillot au cours du temps. Le délai d’initiation du caillot correspond à la fonction des facteurs de coagulation : si R (ou CT) est allongé, c’est que le patient en manque. L’angle alpha de formation du caillot est quant à lui proportionnel au Fibrinogène. Le maximum de fermeté MA (ou MCF) est dépendant à la fois du fibrinogène et des plaquettes. Enfin, tardivement, on peut apprécier la lyse du caillot : il existe en temps normal une fibrinolyse naturelle modérée mais celle-ci peut être exacerbée en cas d’hyperfibrinolyse en traumatologie ou au cours d’une hémorragie de la délivrance.

Autres mesures à prendre

  • Stopper la cause du saignement : le plus important, ne pas le perdre de vue !
  • Dosage du calcium ionisé : les CGR contiennent du citrate, un chélateur de calcium, afin d’inhiber la coagulation dans les poches. Une transfusion massive peut entraîner une hypocalcémie et aggraver les troubles de coagulation. On recommande donc de viser une calcémie ionisée > 1,10 mmol/L en supplémentant avec du 1g IV degluconate de calcium
  • Maintenir une température avoisinant les 37°C : nécessaire au maintien d’une bonne coagulation.
  • Suivre le pH et les lactates pour apprécier la perfusion tissulaire.
  • Demander des biologies standard régulièrement : en sachant que les résultats seront le reflet de l’état du patient à l’heure où elles ont été prélevées.
  • Acide tranexamique (anti-fibrinolytique) : 1g IV sur 10 minutes, puis 1g IVSE sur 8h
  • Cell saver : permet d’aspirer le sang au bloc opératoire, de le nettoyer et récupérer les globules rouges afin de les réinjecter dans la circulation du patient. Cette technique est contre-indiquée en cas de cancer, de péritonite, de chirurgie hépatique ou sérologie VIH positive.

Situations particulières

Polytraumatisés

En cas de choc hémorragique d’origine traumatique, un bilan lésionnel initial à l’arrivée à l’hôpital doit être réalisé. Il peut comprendre entre-autre : une radiographie du thorax (pneumo/hémothorax), une radiographie de bassin (fracture), une échographie abdominale (hémopéritoine) et péricardique (hémopéritoine).

A l’issu de ce bilan, en cas d’instabilité hémodynamique extrême, une thoracotomie d’hémostase, une laparotomie d’hémostase ou une artériographie pour embolisation pelvienne peuvent être envisagées.

Cependant dans la plupart des cas, les patients pourront être stabilisés par la réanimation initiale et bénéficier d’un scanner corps entier qui est l’examen de référence pour le bilan des lésions hémorragiques chez les patients polytraumatisés. Les résultats peuvent conduire à une chirurgie ou une artériographie pour contrôler le saignement.

Obstétrique

Concernant les chocs hémorragiques d’origine obstétricale, leur prise en charge associe l’administration d’utérotonique : l’Ocytocine, puis dans un second temps la Sulprostone. Un ballon de Bakri peut être mis en place pour le tamponnement utérin. En cas de saignement obstétrical non-contrôlée et en particulier lorsque celui-ci survient durant une césarienne, une ligature des artères hypogastriques peut être réalisé. Enfin, une embolisation radiographique fait également partie des thérapeutiques à envisager.

Hémorragie digestive

Concernant les hémorragies digestives, l’endoscopie est la méthode de choix pour réaliser l’hémostase, la mise en place de clips ou la réalisation d’une sclérose à l’Adrénaline.

Post-opératoire

Lors de saignement péri-opératoire, la chirurgie permet en général de contrôler le saignement mais l’artériographie peut également se révéler utile notamment en cas de saignement rétropéritonéal après une chirurgie rénale par exemple.