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Médicaments inotropes postitifs

Médicaments inotropes postitifs

Certaines maladies entraînent une défaillance cardiaque et nécessitent des médicaments particuliers qui augmentent la force de contraction du myocarde. Ces traitements sont appelés des médicaments inotropes positifs. Dans cet article, nous décrirons ces drogues en discutant notamment de leur mode d'action, leur posologie, leurs effets ainsi que leurs indications.

Avant de rentrer dans le détail de ces molécules, il est nécessaire de comprendre la physiologie cardiaque.

Adrénaline

L’Adrénaline est une catécholamine endogène sympathomimétique dont la réserve physiologique se situe au niveau de la médullo-surrénale.

Elle possède différents effets, à la fois alpha et bêta, comme on peut le voir sur la figure ci-dessous.

effets de l'adrénaline
Les différents effets de l'Adrénaline

Ces mécanismes d’action expliquent donc ses effets indésirables, comme :

  • Hyperglycémie par glycogénolyse hépatique
  • Hypokaliémie par uptake intracellulaire
  • Acidose lactique par inhibition de la pyruvate déshydrogénase avant vasoconstriction excessive
  • Arythmogénicité
  • Ischémie myocardique
  • Hypertrophie du ventricule gauche par obstruction de la chambre de chasse du VG
  • Vasoconstriction excessive en cas d’association à un traitement bêta-bloquant, puisque seule l’activité alpha sera effective

Sur le plan pharmacologique, l’Adrénaline augmente le débit cardiaque, la fréquence cardiaque et les résistances vasculaires systémiques. En revanche, elle n’a que peu d’effets au niveau de la vascularisation pulmonaire.

Ce qui est particulièrement intéressant, ce sont ses effets doses-dépendants. En effet, pour des doses faibles d’environ 0,07 µg/kg/min il existe un effet bêta-2 exploitable dans le traitement de l’asthme aigu grave. Ensuite, plus la dose augmente, plus l’Adrénaline va exprimer son effet alpha-1 et donc va aboutir à un risque important de vasoconstriction excessive.

La posologie de l’adrénaline varie donc de 0,01 à 0,3 µg/kg/min en fonction des indications. Ces dernières sont principalement :

  • Arrêt cardio-respiratoire
  • Anaphylaxie : traitement étiologique et symptomatique de blocage de la dégranulation mastocytaire
  • Etat de choc septique et cardiogénique réfractaire
  • Asthme aigu grave

Sa demi-vie est courte, de l’ordre de 2 à 3 minutes, ce qui est confortable dans son maniement.

Dobutamine (Dobutrex®)

La Dobutamine est une catécholamine de synthèse ayant un effet inotrope positif bêta-1 très puissant, mais également effet bêta-2 vasodilatateur : on dit que c’est inodilatateur. Ainsi, elle permet d’augmenter le débit cardiaque en augmentant la fréquence cardiaque. En revanche, elle va avoir tendance à diminuer les résistances vasculaires systémiques et pulmonaires.

On l’utilise généralement dans l’insuffisance cardiaque aigüe (droite ou gauche), ainsi que dans le choc cardiogénique, à une posologie allant de 5 à 20 µg/kg/min.

Ses effets indésirables sont principalement : une augmentation des besoins en oxygène du myocardique (MVO2) d'environ 30%, une hypotension, une tachyphylaxie avec "bêta-down regulation" (effet saturable) et un effet arythmogène.

Isoprénaline (Isuprel®)

L’Isoprénaline est une catécholamine de synthèse ayant des effets à la fois bêta-1 et bêta-2, c’est donc un inodilatateur au même titre que la Dobutamine. De cette manière, elle permet d’augmenter le débit cardiaque et la fréquence cardiaque tout en diminuant les résistances vasculaires systémiques. En revanche, elle n’a aucun effet sur les résistances vasculaires pulmonaires.

Il faut savoir que son activité inotrope et chronotrope est 5 fois plus puissante que celle de la Dobutamine.

On l’utilise généralement à des doses de 0,02 à 0,5 µg/kg/min, dans des indications variées comme des troubles de conduction de hauts grades, des dysfonctions systoliques ventriculaire gauche ou droite, mais aussi dans les transplantations cardiaques.

Concernant ses effets secondaires, on peut citer les mêmes que ceux de la Dobutamine.

Ephédrine

L’Ephédrine est une catécholamine de synthèse, que l’on appelle la « petite Adrénaline » puisqu’elle est responsable d’une stimulation indirecte par libération de Noradrénaline et d’Adrénaline endogène via les glandes surrénales.

Elle possède une activité mixte directe et indirecte alpha-1, bêta-1 et bêta-2. Ainsi, ses effets sont une augmentation du débit cardiaque, de la fréquence cardiaque et des résistances vasculaires systémiques, sans action sur les résistances vasculaires pulmonaires.

Il est important de comprendre que son action est très rapidement saturable en fonction des stocks présents dans la médullo-surrénale.

On l’utilise généralement en boli par titration de 3 mg sur voie veineuse périphérique (VVP). Ceci en fait une drogue de choix dans le cadre des désordres hémodynamiques liés à l’anesthésie générale.

Milrinone (Corotrope®)

La Milrinone est un inhibiteur de la phosphodiestérase 3, enzyme qui dégrade l’AMPc. Elle entraîne une augmentation intracellulaire de l’AMPc, une augmentation des protéines kinase A et finalement une augmentation du calcium intracellulaire. Ceci permet donc d’obtenir de puissants effets inotropes et lusitopes positifs, similaires à la Dobutamine. C’est donc un inodilatateur non catécholaminergique.

Malheureusement, elle est responsable d’une vasodilatation systémique et pulmonaire majeure, responsable d’hypotensions plus importantes qu’avec la Dobutamine. C’est pourquoi, une association à un médicament vasoconstricteur est souvent nécessaire.

En revanche, il faut noter qu’elle entraîne moins de fibrillations atriales que la Dobutamine.

On l’utilise généralement à la posologie de 0,2 à 0,75 µg/kg/min, dans des indications qui concernent principalement la chirurgie cardiaque :

  • Sortie de CEC
  • Down-regulation des récepteurs bêta ou bêta-bloquant
  • Défaillance ventriculaire droite avec hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
  • Dysfonction diastolique

Sa demi-vie est plutôt longue, de l’ordre de 4 à 6h. De plus, du fait de sa clairance rénale, des diminutions de doses doivent être effectuées chez l’insuffisant rénal.

Levosimendan (Zimino®)

Le Levosimendan est un sensibilisateur du calcium (ou calcium sensitizer en anglais). Son mode d’action consiste à se fixer aux protéines contractiles (Troponines) pour augmenter leur affinité avec le calcium. Il améliore ainsi la capacité contractile cardiaque.

Il s’agit aussi d’un inodilatateur puisqu’il possède une action vasodilatatrice périphérique via les canaux K+ ATP-dépendants. C’est également un protecteur myocardique de par son action sur les canaux potassiques ATP-dépendants mitochondriaux.

A noter que le Levosimendan permet de maintenir stable la MVO2.

On l’administre généralement à la dose de 0,1 à 0,2 µg/kg/min pendant 24h.

Sa demi-vie est très longue, d’environ 96h, ce qui fait que sa durée d’action est de l’ordre de 2 semaines pour 1 injection seulement.

Il faut retenir ses principales indications :

  • Echec de sevrage en Dobutamine
  • Choc cardiogénique
  • Patients sous bêta-bloquant

Enfin, ses effets indésirables notables sont l’arythmogénicité et les hypotensions.

Digoxine

La Digoxine a pour mécanisme d’action l’inhibition de la pompe Na+/K+ ATPase membranaire, ce qui va permettre de diminuer l’activité échangeur de Na+/Ca2+ et ainsi augmenter la concentration de calcium intracellulaire. De plus, elle est à l’origine d’une libération d’Acétylcholine cardiaque, ce qui explique son effet chronotrope négatif.

La Digoxine est un médicament en voie d’abandon, en raison de ses effets indésirables, que sont notamment les bradycardies et les BAV. Toutefois, son utilisation peut éventuellement persister en seconde ligne dans le contrôle de fréquence cardiaque chez les patients en FA.

Il faut noter que son index thérapeutique est étroit, d’où la nécessité de monitorer fréquemment sa concentration plasmatique.

En résumé

Pour résumer, on peut diviser les médicaments inotropes positifs en 4 classes :

  1. Les agonistes bêta-1 adrénergiques : Adrénaline et Dobutamine
  2. La Digoxine
  3. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase III : Milrinone
  4. Les sensibilisateurs du calcium : Levosimendan

Le schéma ci-dessous récapitule les mécanismes d'action qui sous-tendent leurs effets cliniques :

Médicaments inotropes positifs
Mécanismes moléculaires des médicaments inotropes positifs

Maintenant que vous êtes à l'aise avec ces médicaments cardiotropes, je vous propose de revoir leurs indications...