Karadocteur Menu

Médicaments vasopresseurs

Médicaments vasopresseurs

Comme leur nom l'indique, les médicaments vasopresseurs (ou vasoconstricteurs) sont utilisés dans l'optique de réduire le diamètre des vaisseaux sanguins, dont principalement les artères, ce qui permet d'augmenter les résistances vasculaires (la post-charge cardiaque) et donc par voie de conséquence, d'augmenter la pression artérielle. Ces médicaments sont donc utilisés en médecine d'urgence (SAMU, Urgences, Réanimation, Anesthésie, etc) pour lutter contre l'hypotension.

Pour comprendre cet article, il est nécessaire d'avoir certaines connaissances de base en physiologie et physiopathologie, que j'ai essayé de vous transmettre dans mon article sur la physiologie du système cardiovasculaire et du système nerveux autonome.

Il existe plusieurs catégories de médicaments pouvant être utilisés dans cette indication, et nous allons les énumérer dans cet article.

Catécholamines

Les catécholamines endogènes sont toutes issues de la transformation de l’acide aminé Tyrosine, aboutissant tout d’abord à la Dopamine puis celle-ci sera transformée en Noradrénaline et enfin en Adrénaline.

Les agonistes adrénergiques sont particulièrement intéressants pour la prise en charge des patients en situation critique du fait de leur délai d’action rapide, de leur demi-vie courte et de leur puissance d’effet.

La Dopamine est un médicament qui a longtemps été utilisé mais qui n’a plus d’indication de nos jours en Anesthésie-Réanimation à cause notamment de ces effets arythmogènes. C’est pourquoi elle ne sera pas détaillée ici.

Noradrénaline

La Noradrénaline (souvent notée NAD) est la catécholamine la plus importante à connaître. Il s’agit d’une catécholamine endogène qui est également le neurotransmetteur principal du système orthosympathique.

C’est un sympathomimétique qui a donc une activité agoniste alpha-1 majeure entraînant une vasoconstriction dose-dépendante. A noter qu’à faible posologie, on constate un effet inotrope positif via son action bêta-1. En revanche, elle n’a aucune activité bêta-2, à la différence de l’Adrénaline.

On l’administre généralement à des doses de 0,05 à 0,5 µg/kg/min.

Ses indications concernent principalement les vasoplégies (choc septique, SIRS) et le maintien d’une pression de perfusion efficace (choc hémorragique, agression cérébrale).

Ses effets indésirables sont :

  • Vasoconstriction sévère : ischémie cutanée, rénale et splanchnique
  • Augmentation de la postcharge du VG, pouvant aboutir à des chutes du débit cardiaque
  • Tachyphylaxie
  • Bradycardie réflexe

Phényléphrine (ou Néosynephrine®)

La Phényléphrine est une catécholamine de synthèse qui a une action directe alpla-1 pure, c’est-à-dire qu’il n’y a aucune activité cardiaque. On l’appelle d’ailleurs la « petite Noradrénaline ».

On l’utilise principalement en anesthésie puisqu’elle offre la possibilité de réaliser des boli de 50 à 100 µg sur VVP. Elle peut également s’utiliser en IVSE à la posologie de 0,1 à 2 mg/min. Son utilisation est justifiée dans le cadre d’hypotension artérielle après rachianesthésie obstétricale ou dans l’anesthésie de patients porteurs de rétrécissement aortique serré.

Sur le plan pharmacologique, on va observer une augmentation importante des résistances vasculaires systémiques et pulmonaires, associée à une chute de la fréquence cardiaque (bradycardie réflexe), ce qui abouti finalement à une stabilité du débit cardiaque (mais possible diminution).

Il faut donc bien comprendre que chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche sous-jacente, la Phényléphrine peut aboutir à une réelle diminution du débit cardiaque alors que la pression artérielle sera normale. Ainsi, l’association de cette vasoconstriction exclusive avec une chute de débit cardiaque peut être responsable d’une hypoperfusion d’organe. Il faut donc être prudent dans son utilisation.

Vasopressine et ses analogues

Vasopressine (Empressin®)

La Vasopressine, aussi dénommée Arginine-Vasopressine (ou AVP), est une hormone neuro-hypophysaire, qui n’est pas une catécholamine.

Elle possède une activité ubiquitaire, notamment au niveau vasculaire via les récepteurs V1A qui permettent d’obtenir une vasoconstriction intense. Il existe également une action au niveau des plaquettes, de la sécrétion d’ACTH hypophysaire, de la réabsorption de l’eau par le rein, etc.

vasopressine
Mécanisme moléculaire de la Vasopressine

Il s’agit d’une molécule en cours d’étude, plus ou moins validée dans certaines indications comme dans le traitement du choc vasoplégique, dans l’arrêt cardio-respiratoire, dans les CEC ou encore en transplantation cardiaque.

Toutefois, ce médicament n’est pas encore disponible en France mais devrait bientôt l’être, notamment pour le traitement des vasoplégies à des posologies de 0,01 à 0,06 UI/min et au cours de l’ACR par des boli de 40 UI.

Il faut savoir qu’il s’agit d’un traitement substitutif, c’est-à-dire que l’action va être particulièrement importante chez les patients qui présentent un déficit en Vasopressine alors que chez le volontaire sain cette drogue n’aura que peu d’effets.

Enfin, il faut noter que la Vasopressine est responsable d’une vasoconstriction pulmonaire moins importante que la Noradrénaline. Ceci est particulièrement intéressant en contexte de chirurgie cardiaque.

Terlipressine (haemo/glypressine®)

A l’heure actuelle, la Terlipressine est le seul traitement analogue de la Vasopressine.

Il s’agit d’une pré-hormone de synthèse qui va aboutir à une libération lente de Vasopressine bioactive. Son effet vasoconstricteur puissant est particulièrement difficile à contrôler mais elle conserve des indications dans l’état de choc vasoplégique réfractaire, le syndrome hépatorénal et les hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes.

Il faut faire ainsi attention à son risque principal qui est l’ischémie myocardique, splanchnique et rénale. Ceci en fait donc un médicament de dernier recours.

Elle s’administre par des boli de 0,3 à 1 mg ayant des durées longues de 6 à 8h.

Angiotensine II

Plus récemment, une étude a montré l’efficacité de l’Angiotensine II dans les états de choc vasoplégique. En revanche, ses indications ne sont pas encore totalement validées.

Cette molécule provient de la transformation de l’Angiotensinogène en Angiotensine I par la Rénine dans un premier temps, puis de l’Angiotensine I en AT2 par l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA).

Sa fixation sur le récepteur à l’Angiotensine 2 permet donc une vasoconstriction importante.

Indications

Les indications et les différentes utilisations des médicaments vasopresseurs font l'objet de nombreuses discussions de spécialistes. J'ai essayé de résumé tout cela dans un article consacré.