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Qu'est-ce qu'un service de réanimation ?

Qu'est-ce qu'un service de réanimation ?

Depuis le printemps de cette année 2020, la pandémie de CoViD-19 a fait couler énormément d'encre dans les journaux. Les soignants ont été plus que jamais au cœur de l'actualité médiatique, dont en particulier les services hospitaliers de réanimation et de soins intensifs. Beaucoup de personnes issues du grand public, des journalistes, voire même certains soignants, ne connaissaient pas l’existence de ce genre de service et des pratiques qui y sont réalisées. De nombreux débats, rumeurs et autres polémiques, plus ou moins mal venus, ont été lancés sur la place publique par des personnes n'ayant aucune expérience de ces milieux.

Initialement, j'ai été franchement surpris par l'ignorance générale concernant les services de réanimation et du type de soins effectués. J'ai aussi beaucoup été révolté par la quantité de fausses informations dites à la télévision par les pseudo-journalistes. Mais après réflexion, tout ceci est compréhensible.

Pour vous dire, je suis interne en médecine spécialisé en Anesthésie-Réanimation, et même ma propre famille et mes amis ne connaissent et ne comprennent pas vraiment mon rôle et mes actions du quotidien à l'hôpital. Et pire encore, en tant que professionnel de santé, je n'ai connu l'existance de la réanimation uniquement durant l'externat, c'est-à-dire vers la 3e ou 4e année d'étude de médecine.

La réanimation c'est vraiment un milieu très spécialisé, où nous, professionnels de santé, n'avons auparavant jamais pris le temps de bien informer la population sur ce que nous y faisons, et de ce fait, je peux finalement comprendre les critiques infondées que j'ai entendues ces derniers mois. Je rédige donc cet article dans l'espoir d'éclairer un peu les curieux qui aimeraient comprendre ce qu'il se passe dans les services de réanimation, de soins intensifs et de soins continus dans nos hôpitaux, avec des mots simples.

La réanimation, c'est quoi ?

Tout d'abord, je trouve que le mot réanimation est assez effrayant au début, puisqu'il sous-entend qu'une personne n'est plus "animée", c'est-à-dire qu'elle est décédée ou dans le coma. Par extension, le concept de réanimation s'étend aux patients atteints d'une maladie qui met en jeu le pronostic vital. Procéder à une réanimation signifie donc effectuer des actions et des soins visant à rétablir les fonctions vitales abolies ou fortement perturbées.

Que fait-on en réanimation ?

Pour faire simple, dans les services de réanimation : on y combat la mort elle-même et on y traite les maladies extrêmement graves.

Avec de tels objectifs et puisque les médecins réanimateurs (MAR et MIR) sont très loin d'être des Dieux, vous en conviendrez, la mortalité des patients admis en service de réanimation est très élevée : entre 20 et 40 % au cours du séjour, soit 1 à 2 décès pour 5 personnes hospitalisées. Et beaucoup de personnes décèdent ensuite dans les suites directes d'une hospitalisation dans ce genre d'unité...

Vous imaginez bien que de tels objectifs nécessitent des moyens colossaux. Ainsi, des soins extrêmement lourds sont mis en place pour suppléer les organes et les fonctions vitales qui deviennent défaillants. J'y reviendrai plus loin dans l'article, mais par exemple :

  • Si les poumons n'apportent plus assez d'oxygène au sang, nous pouvons avoir recours à la ventilation artificielle avec un respirateur.
  • Si le cœur ne pompent plus correctement le sang dans l'organisme, on peut mettre en place des pompes externes (comme une ECMO).
  • Si les reins et le foie n'éliminent pas assez les déchets présents dans le sang, on peut instaurer une dialyse rénale ou hépatique.
  • etc.

Présenté comme cela, j'imagine que vous commencez à comprendre maintenant que la réanimation n'est pas une simple promenade de santé...

Maladies traitées et triage des patients

Comme je l'ai écris ci-dessus, seulement les patients les plus graves sont admis en réanimation : ceux dont le pronostic vital est engagé. Pour être clair, cela signifie que le patient pourrait décéder dans les prochaines minutes / heures / jours.

Cependant, nous n'admettons pas en réanimation toutes les personnes qui vont décéder prochainement. En effet, en réanimation nous prenons en charge uniquement les situations aiguës, c'est-à-dire les maladies qui sont susceptibles d'être guéries ou de s'améliorer en quelques jours ou quelques semaines. La réanimation n'est pas un service de fin de vie. Par exemple, un patient atteint de cancer en phase terminale qui n'a que quelques jours à vivre n'a aucun intérêt à être hospitalisé en réanimation pour subir des soins très lourds qui ne vont finalement que prolonger sa souffrance et celle de ses proches.

Pour comprendre, voici une petite liste non-exhaustive des pathologies prises en charge habituellement en service de réanimation :

  • Choc septique : infection très grave (d'origine pulmonaire, urinaire, digestive, cutané, méningite, paludisme, etc.), pouvant atteindre tous les organes
  • Choc anaphylactique : réaction allergique pouvant être très grave
  • Choc hémorragique : c'est un saignement très important, souvent en rapport avec un polytraumatisme ou en post-opératoire d'une chirurgie lourde
  • Cerveau : AVC ischémique ou hémorragique, traumatisme crânien grave, hémorragie méningée, épilepsie, coma toxique ou médicamenteux, etc.
  • Poumon : pneumopathie bactérienne ou virale (dont notamment le SARS-CoV-2 ou la grippe), crise d'asthme, exacerbation de BPCO, pneumothorax, embolie pulmonaire, épanchements pleuraux etc.
  • Coeur : arrêt cardiaque, infarctus du myocarde, tamponnade, troubles du rythme, etc.
  • Métabolisme : insuffisance rénale aiguë, insuffisance hépatique aiguë, acidocétose diabétique (diabète trop déséquilibré)
  • Brûlures trop étendues, hypothermie profonde, etc.
  • etc.

Avec ce petit aperçu des maladies extrêmement graves qui sont traitées au quotidien en service de réanimation, ainsi que la lourdeur des soins nécessaires pour les prendre en charge, vous pouvez maintenant comprendre que la réanimation n'est vraiment pas une petite promenade de santé pour les patients...

La vie humaine a une valeur inestimable et faire le maximum pour la préserver est un devoir, sans limite de moyens. Le coût des hospitalisations en réanimation sont d'ailleurs colossaux, mais cela n'a pas d'importance au regard du bénéfice attendu. En revanche, admettre tout le monde en réanimation peut être déraisonnable. La très grande majorité des patients qui en sortent vivants, et même les plus jeunes qui n'avaient auparavant aucun problème de santé, gardent des séquelles, physiques et psychologiques, pouvant être très lourdes et persister à long terme. Je vous invite à regarder ce témoignage d'une patiente atteinte du CoViD-19, mais cela vaut également pour tous les patients de réanimation :

A cause de la lourdeur des soins effectués et des séquelles persistantes après un séjour en réanimation, vous comprenez bien que subir tout cela n'est sûrement pas souhaitable et raisonnable pour tout le monde. Imaginez une personne âgée, ayant déjà d'autres problèmes de santé importants : pensez-vous cela raisonnable de lui infliger tout cela ? Est-ce raisonnable de lui faire subir une réanimation maximale avec toute la souffrance physique et morale, pour elle et pour ses proches, que ça implique, en sachant qu'au bout du compte elle n'aura que très peu de chances de survie et sera dans le meilleur des cas dépendante et grabataire ? Personne ne peut répondre à cette question, sauf la patiente elle-même. Et en situation urgente, souvent les patients ne sont pas en capacité de répondre en toute connaissance de cause. La responsabilité de cette prise de décision d'effectuer une réanimation ou non retombe donc sur le médecin réanimateur qui doit dans l'urgence se faire une idée de l'état de santé antérieur du patient avant l'épisode aigü et des possibilités de récupération future, pour décider finalement si cela vaut la peine ou non de se battre.

C'est cela que l'on appelle le triage des patients : il ne s'agit pas de sélectionner qui mérite de vivre ou de mourir, comme j'ai pu l'entendre à la télévision, mais plutôt d'identifier les patients pour qui subir cette épreuve sera bénéfique au final. Cet aspect est un des plus difficiles du métier de réanimateur à mon sens, mais il faut savoir qu'aucune décision n'est prise par une seule personne isolée : il s'agit d'une réflexion entre plusieurs soignants après avoir pris avis auprès du patient et de ses proches.

Soins du quotidien en réanimation

Comme vous le savez, chaque pathologie possède son lot de traitements spécifiques comme des antibiotiques pour les infections bactériennes, une anticoagulation pour les embolies pulmonaires, un drainage pour un pneumothorax compressif ou encore une chirurgie d'hémostase pour une hémorragie active, etc. En réanimation, du fait de l'état gravissime des patients et des défaillances de multiples organes, de nombreux soins et traitements sont également effectués en parallèle, au quotidien. Leur but est de suppléer ces organes qui défaillent et de rétablir les grands dysfonctionnement de l'organisme, le temps que la maladie guérisse et que les organes récupèrent de leur fonction pour redevenir compatible avec la vie normale. C'est ce que je vais vous décrire dans les quelques paragraphes suivants.

Les concepts que je vais vulgariser sont en réalité très complexes. En situation habituelle, l'organisme se régule à la perfection, sans que nous en soyons conscient. On peut alors parler improprement de constantes vitales pour évoquer la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la saturation veineuse en oxygène (SpO2), etc., puisque celles-ci sont comprises dans des bornes normales. Cependant du fait d'une maladie grave, l'organisme est tellement agressé qu'il ne parvient plus à trouver un équilibre (appelé homéostasie). En réanimation, les paramètres vitaux évoqués ci-dessus sont totalement décompensés et c'est le rôle des équipes soignantes de réanimation de les maintenir dans des valeurs normales.

Tout d'abord, pour fonctionner de manière optimale, tous nos organes ont besoin d'énergie. Cette énergie est en fait une molécule qui se trouve dans nos cellules sous un nom scientifique un peu barbare : l'adénosine triphosphate (ATP). Dans la vie courante, nous fabriquons cette énergie à partir de notre nourriture. En réanimation, les patients ne pouvant pas se nourrir seuls, nous leur apportons des nutriments essentiels (glucides, lipides, protéines et vitamines) via des sondes introduites par le nez ou la bouche jusqu'à l'estomac le plus souvent, ou sinon directement par les veines.

Pour pouvoir transformer ces nutriments en énergie (l'ATP), les cellules de nos organes ont besoin d'oxygène (c'est le cycle de Krebs). En situation de stress intense, comme c'est le cas en réanimation, les besoins en énergie et donc en oxygène sont augmentés. Un capteur de SpO2 au bout du doigt permet de se faire une idée du taux d'oxygène dans le sang mais pour être plus précis nous effectuons très régulièrement des prises de sang pour doser les différents gaz du sang (c'est la fameuse gazométrie artérielle). Afin d'éviter de piquer plusieurs fois par jour pendant plusieurs jours les patients, nous mettons en place un cathéter dans une artère ce qui permet de prélever directement le sang. Dans certaines situations graves, notamment lorsque certaines maladies détériorent les poumons et les empêchent de remplir correctement leur rôle d'oxygénation du sang, il est nécessaire de recourir à des techniques plus invasives comme l'Optiflow, la VNI ou encore pire la ventilation artificielle qui nécessite une intubation orotrachéale. A savoir, comme je le précise dans mon article sur la physiologie respiratoire, l'oxygénation du sang via les poumons se fait beaucoup mieux quand les patients sont allongés sur le ventre et c'est donc pour cela que vous avez pu voir à la télévision des patients en décubitus ventral. Dans les formes les plus sévères où les poumons sont tellement atteints que l'oxygène ne passe plus dans le sang, on peut avoir recours à une technique d'oxygénation du sang via une machine extracorporelle : l'ECMO veino-veineuse. Cela nécessite un chirurgien cardiaque ou vasculaire qui implante des gros tuyaux à l'entrée du coeur pour aspirer le sang, l'oxygéner dans une machine à côté du lit du malade et le lui retourner. Comme pour tout en réanimation, cette technique comporte un certain nombre de risques ou de complications possibles, vous vous en doutez.

Toutefois, le fait d'apporter la bonne quantité de nutriments et d'oxygène dans le sang ne suffit pas. Pour que les organes les utilisent, il faut le leur apporter. Et pour cela, il faut que le coeur effectue son travail de pompe de manière efficace pour le sang circule correctement dans l'organisme et que les différents organes soient perfusés. L'analyse de l'état hémodynamique (ou circulatoire) est complexe et de nombreux paramètres sont évalués, dont notamment la pression artérielle. Pour l'évaluer au mieux, la présence du cathéter artériel précédemment évoqué permet également de mesurer en continu la pression qui reigne dans les vaisseaux. A côté de cela, d'autres techniques de monitorage hémodynamique sont utilisés dont l'échographie cardiaque en particulier. L'important pour un réanimateur est finalement d'optimiser le débit cardiaque et la perfusion des organes. Pour cela, nous devons trouver un équilibre parfait en modulant la quantité de sang (expansion volémique par perfusions de sérum physiologique et transfusions ou déplétion par diurétiques et dialyse), le diamètre des vaisseaux (médicaments vasopresseurs) ou encore la force de contraction du coeur (médicaments inotropes positifs). Parfois, quand le coeur est trop atteint, il arrive que les médicaments ne suffisent plus et certaines techniques deviennent nécessaires, comme l'ECMO veino-artérielle.

Enfin, il faut savoir que l'utilisation de l'énergie par l'organisme produit des déchets. En situation normale, ceux-ci sont éliminés principalement par les reins et le foie. En réanimation, il arrive très fréquemment que ces organes défaillent également. Une accumulation de ces déchets est évidemment dangereuse et peut conduire au décès. Ainsi, des techniques de suppléances existent, comme l'épuration extra-rénale (dialyse rénale) et dans une moindre mesure la dialyse hépatique.

Tout ces soins de réanimation de base ont pour objectif de rétablir un fonctionnement "normal" des organes de manière totalement artificielle et nous pouvons monitorer l'efficacité d'une réanimation en dosant régulièrement un marqueur sanguin dont le nom barbare est le L-lactate et dont j'ai rédigé un article précédemment sur le sujet.

Avec ces explications, vous imaginez bien que l'équilibre des paramètres vitaux chez ces patients instables est extrêmement difficile à trouver, d'autant plus que leur état change constamment. Les médicaments utilisés sont très puissants et nécessitent des moyens d'administration ultra précis, dont notamment le pousse-seringue électrique (IVSE) qui permet de régler des débits de perfusion de l'ordre du mL/h. Il faut également avoir conscience que les techniques mises en oeuvre sont susceptibles d'engendrer des complications pouvant être graves voire mortelles. Tout ceci pour dire qu'il est impensable de laisser ces personnes, dont l'état gravissime peut évoluer extrêmement rapidement, seuls dans leur chambre, et donc qu'une présence constante 24h/24 de personnels médicaux et paramédicaux expérimentés est une nécessité.

En conclusion

La pandémie actuelle de Coronavirus a mis la lumière sur les services de réanimation et leurs pratiques dont le grand public ne connaissait pas forcément l'existance auparavant. Certains soins sont très invasifs et peuvent être traumatisants, pour les patients et leurs proches, je le reconnais. Mais au quotidien, nous essayons de faire de notre mieux pour instaurer les traitements nécessaires aux patients qui le nécessitent, en réfléchissant en équipe selon une balance entre les bénéfices et les risques, dans le but de prendre en charge les patients qui nous confient leur vie et en gardant à l'esprit que l'acharnement thérapeutique est interdit par la loi.

La réanimation est donc très loin d'être une promenade de santé.

J'espère que cet article vous aura apporté quelques informations supplémentaires sur le monde de la réanimation et nos pratiques. Si vous êtes curieux de connaître ma routine d'interne et mon travail, je vous invite à lire mes articles du blog concernant mon stage en réanimation médicale puis en réanimation chirurgicale.

Si vous avez des questions ou des remarques, n'hésitez surtout pas à poster un commentaire à la suite de cet article. Je me ferai un plaisir d'y répondre !